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Lettre de Demande de Déréférencement - Formulaire

Dernière version: 26/10/2026
Formats: Word et PDF
Longueur: env. 2 pages

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À propos de ce document

La lettre de demande de déréférencement permet à une personne de solliciter un moteur de recherche afin que des résultats associant son nom a certaines pages cessent d'apparaître, lorsque les conditions le permettent. Elle identifie les résultats concernés et exposé les motifs.

Lettre par laquelle une personne demande à l'exploitant d'un moteur de recherche de déréférencer des liens associés à son nom (articles 17 et 21 du RGPD), avec rappel du délai de réponse et des recours devant la CNIL. Le formulaire adapte le genre du demandeur, le destinataire, le mode d'envoi et la pièce d'identité jointe ; il ne couvre pas la demande faite pour un enfant mineur ni la suppression du contenu par l'éditeur du site.

Ce modèle vous aide à formuler votre demandé. Nous expliquons ensuite son utilité, son contenu et la façon de la compléter avant de la télécharger en Word et PDF.

À quoi sert cette demande ?

Elle vise à obtenir le déréférencement de résultats de recherche associant le nom d'une personne à certaines pages, dans les conditions prévues par la réglementation applicable.

Le déréférencement ne supprime pas le contenu source, mais le retire des résultats associés au nom.

Quand l'utiliser ?

On y recourt notamment lorsque la personne :

constate des résultats portant atteinte à ses droits,
souhaite limiter la visibilité de certaines pages,
estime remplir les conditions du déréférencement,
veut formaliser sa demande par écrit.

Que doit contenir la demande ?

Une demande claire précise notamment :

l'identité du demandeur,
l'identification précise des résultats et des adresses concernées,
les motifs de la demandé,
les justificatifs utiles,
la date et la signature.

Comment remplir le modèle pas à pas

Identifiez le demandeur et les résultats concernés.
Exposez les motifs du déréférencement.
Joignez les justificatifs utiles.
Téléchargez le document en Word et PDF, datez-le et adressez-le.

Erreurs fréquentes à éviter

ne pas identifier précisément les résultats,
rester imprécis sur les motifs,
confondre déréférencement et suppression du contenu source,
ne pas conserver une trace de la demandé.

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Questions fréquentes

Le déréférencement supprime-t-il le contenu ?

Non. Il retire des résultats de recherche associés au nom, mais ne supprime pas le contenu à la source, qui relevé d'une demande distincte auprès de l'éditeur.

Le déréférencement est-il automatique ?

Non. La demande est examinée au regard des conditions prévues par la réglementation applicable. En cas de refus, des recours existent.

Faut-il identifier les résultats ?

Oui. Une identification précise des résultats et des adresses concernées facilite le traitement de la demandé.

Puis-je adapter le modèle ?

Oui. Le fichier Word est modifiable selon votre situation, puis régénérable en PDF.

Contenu révisé régulièrement pour rester clair et à jour.

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Aperçu du document

Expéditeur (personne concernée) :
________
Né(e) le ________ à ________
________
Adresse électronique : ________

Destinataire :
________
________
Délégué à la protection des données : ________

À ________, le ________

Lettre recommandée avec accusé de réception n° ________

Objet : Exercice du droit à l'effacement et du droit d'opposition – Demande de déréférencement (art. 17 et 21 du RGPD)

Madame, Monsieur,

§ 1 – Qualité du demandeur et fondement de la demande

Agissant en mon nom personnel, en qualité de personne concernée au sens de l'article 4, point 1, du Règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel (ci-après le « RGPD »), et conformément aux articles 17 et 21 de ce Règlement, à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, ainsi qu'à la jurisprudence de la Cour de justice de l'Union européenne (notamment CJUE, 13 mai 2014, aff. C-131/12, Google Spain ; CJUE, 24 septembre 2019, aff. C-507/17, Google c/ CNIL), je sollicite par la présente le déréférencement de résultats de recherche associés à mon nom sur le moteur de recherche exploité par vos soins : ________.

§ 2 – Objet précis de la demande

Ma demande porte sur la suppression des liens apparaissant dans la liste des résultats à la suite d'une recherche effectuée à partir de mon nom et prénom, soit ________, lesdits liens étant accessibles aux adresses URL suivantes :

________

§ 3 – Motifs justifiant le déréférencement

Conformément à l'article 17, paragraphe 1, du RGPD, j'estime que le maintien de ces liens n'est plus justifié pour le(s) motif(s) suivant(s) :

________

Les données concernées m'apparaissent en effet, au regard des finalités poursuivies et du temps écoulé, inadéquates, non pertinentes, excessives, ou dont la conservation n'est plus justifiée, de sorte que mon droit au respect de la vie privée et à la protection de mes données prévaut sur l'intérêt du public à accéder à ces informations.

§ 4 – Rappel du cadre juridique applicable

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx.

§ 5 – Voies de recours en cas de défaut de réponse ou de refus

§ 6 – Pièce justificative d'identité

Afin de vous permettre de vous assurer de mon identité et de traiter ma demande, vous trouverez ci-joint la copie d'une pièce justificative d'identité : ________. Cette pièce ne sera utilisée qu'aux seules fins de vérification de mon identité et devra être détruite à l'issue du traitement de ma demande.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature
________

Pièce jointe : copie d'une pièce justificative d'identité.

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Les champs que vous remplissez sont insérés dans le document en direct. Ce modèle constitue une orientation générale uniquement - il ne s'agit pas d'un conseil juridique.