Expéditeur (personne concernée) :
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Né(e) le ________ à ________
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Adresse électronique : ________
Destinataire :
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Délégué à la protection des données : ________
À ________, le ________
Lettre recommandée avec accusé de réception n° ________
Objet : Exercice du droit à l'effacement et du droit d'opposition – Demande de déréférencement (art. 17 et 21 du RGPD)
Madame, Monsieur,
§ 1 – Qualité du demandeur et fondement de la demande
Agissant en mon nom personnel, en qualité de personne concernée au sens de l'article 4, point 1, du Règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel (ci-après le « RGPD »), et conformément aux articles 17 et 21 de ce Règlement, à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, ainsi qu'à la jurisprudence de la Cour de justice de l'Union européenne (notamment CJUE, 13 mai 2014, aff. C-131/12, Google Spain ; CJUE, 24 septembre 2019, aff. C-507/17, Google c/ CNIL), je sollicite par la présente le déréférencement de résultats de recherche associés à mon nom sur le moteur de recherche exploité par vos soins : ________.
§ 2 – Objet précis de la demande
Ma demande porte sur la suppression des liens apparaissant dans la liste des résultats à la suite d'une recherche effectuée à partir de mon nom et prénom, soit ________, lesdits liens étant accessibles aux adresses URL suivantes :
________
§ 3 – Motifs justifiant le déréférencement
Conformément à l'article 17, paragraphe 1, du RGPD, j'estime que le maintien de ces liens n'est plus justifié pour le(s) motif(s) suivant(s) :
________
Les données concernées m'apparaissent en effet, au regard des finalités poursuivies et du temps écoulé, inadéquates, non pertinentes, excessives, ou dont la conservation n'est plus justifiée, de sorte que mon droit au respect de la vie privée et à la protection de mes données prévaut sur l'intérêt du public à accéder à ces informations.
§ 4 – Rappel du cadre juridique applicable
§ 5 – Voies de recours en cas de défaut de réponse ou de refus
§ 6 – Pièce justificative d'identité
Afin de vous permettre de vous assurer de mon identité et de traiter ma demande, vous trouverez ci-joint la copie d'une pièce justificative d'identité : ________. Cette pièce ne sera utilisée qu'aux seules fins de vérification de mon identité et devra être détruite à l'issue du traitement de ma demande.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Signature
________
Pièce jointe : copie d'une pièce justificative d'identité.
Les champs que vous remplissez sont insérés dans le document en direct. Ce modèle constitue une orientation générale uniquement - il ne s'agit pas d'un conseil juridique.