Demande de Congé de Proche Aidant - Formulaire en Ligne

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La demande de congé de proche aidant permet à un salarié de solliciter une suspension de son contrat de travail pour s'occuper d'un proche en situation de handicap ou de perte d'autonomie d'une particulière gravité. Elle expose la situation et les dates envisagées.

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Comment ça marche

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Ce modèle vous aide à formuler votre demande auprès de l'employeur. Nous expliquons ensuite son utilité, son contenu et la façon de la compléter avant de la télécharger en Word et PDF.

À quoi sert cette demande ?

Elle permet au salarié de se rendre disponible pour aider un proche dont l'état nécessite un accompagnement, dans le cadre prévu par la réglementation applicable.

Elle informe l'employeur de la situation et des modalités du congé envisagé.

Quand l'utiliser ?

On y recourt notamment lorsque le salarié :

accompagne un proche en perte d'autonomie,
aide un proche en situation de handicap,
doit se rendre disponible pour cet accompagnement,
doit informer son employeur du congé envisagé.

Que doit contenir la demande ?

Une demande claire précise notamment :

l'identité du salarié et de l'employeur,
la référence au congé de proche aidant,
le lien avec la personne aidée,
les dates ou la période envisagée,
les justificatifs utiles et la signature.

Comment remplir le modèle pas à pas

Identifiez le salarié et l'employeur.
Précisez le lien avec la personne aidée.
Indiquez la période du congé envisagée.
Téléchargez le document en Word et PDF, datez-le et adressez-le à l'employeur.

Erreurs fréquentes à éviter

rester imprécis sur la période envisagée,
oublier de préciser le lien avec la personne aidée,
négliger les justificatifs et le délai d'information,
ignorer les conditions propres à ce congé.

Questions fréquentes

Qui peut bénéficier du congé de proche aidant ?

Les conditions, notamment le lien avec la personne aidée, sont encadrées par la réglementation applicable. Il convient de les vérifier avant de formuler la demandé.

Le congé peut-il être fractionné ?

Selon les règles applicables, le congé peut souvent être pris en plusieurs périodes ou amenage. Un professionnel peut vous renseigner.

Quels justificatifs joindre ?

Des justificatifs relatifs à la situation de la personne aidée et au lien avec le salarié sont généralement attendus.

Puis-je adapter le modèle ?

Oui. Le fichier Word est modifiable selon votre situation, puis régénérable en PDF.

Contenu révisé régulièrement pour rester clair et à jour.

Aperçu du document

________
________
N° de sécurité sociale : ________

________
À l'attention du service des Ressources Humaines
________

Lettre recommandée avec accusé de réception
ou remise en main propre contre décharge

________, le ________

Objet : Demande de congé de proche aidant (articles L. 3142-16 et suivants du Code du travail)

Madame, Monsieur,

§ 1 — Objet de la demande. Conformément aux dispositions des articles L. 3142-16 à L. 3142-27 et R. 3142-6 et suivants du Code du travail, j'ai l'honneur de vous informer, par la présente, de mon intention de bénéficier d'un congé de proche aidant à temps plein à compter du ________, pour une durée de ________, afin d'apporter mon aide et mon assistance à ________, demeurant ________, avec qui j'entretiens le lien suivant : ________.

§ 2 — Bénéficiaire de l'aide. La personne aidée présente un handicap ou une perte d'autonomie d'une particulière gravité au sens de l'article L. 3142-16 du Code du travail. Le justificatif correspondant figure parmi les pièces jointes à la présente.

§ 3 — Ancienneté. Je justifie, à la date de la présente demande, d'une ancienneté de ________ au sein de l'entreprise, supérieure à la durée minimale requise.

§ 4 — Modalités du congé. Je sollicite que ce congé soit pris sous la forme suivante : ________ (congé à temps plein, période d'activité à temps partiel ou fractionnement). Je m'engage à respecter le délai de prévenance prévu par les articles R. 3142-6 et suivants du Code du travail.

§ 5 — Antériorité. Je vous précise que j'ai déjà bénéficié, au cours de ma carrière, d'un congé de proche aidant pour une durée totale de ________, étant rappelé que la durée maximale du congé est fixée à un an sur l'ensemble de la carrière, sauf disposition conventionnelle plus favorable.

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Je vous prie de bien vouloir prendre acte de la présente demande et de m'en accuser réception. Vous trouverez ci-joint l'ensemble des pièces justificatives nécessaires à son instruction.

Dans l'attente de votre retour, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à ________, le ________.

Signature
.........................................................

________

Pièces Jointes :

Déclaration sur l'honneur précisant la durée du ou des congés de proche aidant déjà pris, le cas échéant, au cours de ma carrière ;
Déclaration sur l'honneur attestant du lien que j'entretiens avec ________ ;
Le cas échéant, copie du certificat médical attestant de la dégradation soudaine de l'état de santé de ________.

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