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Demande de Congé Pathologique - Formulaire à Remplir

Dernière version: 26/10/2026
Formats: Word et PDF
Longueur: env. 2 pages

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À propos de ce document

La demande de congé pathologique permet à une salariée d'informer son employeur d'un congé lié à un état pathologique en lien avec la grossesse ou les suites de l'accouchement, sur prescription médicale. Elle précise la période concernée.

Lettre par laquelle une salariée informe son employeur de son congé pathologique lié à la grossesse ou à l'accouchement (article L.1225-21 du Code du travail), qui augmente son congé de maternité. Le formulaire adapte la période du congé (avant ou après l'accouchement), le mode de remise de la lettre et la demande de maintien de salaire conventionnel.

Ce modèle vous aide à formuler votre demande auprès de l'employeur. Nous expliquons ensuite son utilité, son contenu et la façon de la compléter avant de la télécharger en Word et PDF.

À quoi sert cette demande ?

Elle informe l'employeur d'un congé lié à un état pathologique constate médicalement, distinct du congé de maternité, afin d'organiser l'absence.

Elle s'appuie sur une prescription médicale qui en justifie la durée.

Quand l'utiliser ?

On y recourt notamment lorsque la salariée :

présente un état pathologique en lien avec la grossesse,
doit s'absenter sur prescription médicale,
souhaite informer son employeur de la période concernée,
veut formaliser sa demande par écrit.

Que doit contenir la demande ?

Une demande claire précise notamment :

l'identité de la salariée et de l'employeur,
la référence à un congé pathologique,
la période concernée,
le justificatif médical,
la date et la signature.

Comment remplir le modèle pas à pas

Identifiez la salariée et l'employeur.
Indiquez la période concernée.
Joignez le justificatif médical.
Téléchargez le document en Word et PDF, datez-le et adressez-le à l'employeur.

Erreurs fréquentes à éviter

ne pas joindre le justificatif médical,
rester imprécis sur la période,
informer l'employeur tardivement,
confondre congé pathologique et congé de maternité.

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Questions fréquentes

Le congé pathologique est-il distinct du congé de maternité ?

Oui. Il s'agit d'un congé spécifique, lié à un état pathologique constate médicalement, distinct du congé de maternité. La réglementation applicable en précise le cadre.

Un justificatif médical est-il nécessaire ?

Oui. Ce congé repose sur une prescription médicale qui en justifie la durée.

Faut-il informer l'employeur rapidement ?

Oui. Il est préférable d'informer l'employeur sans tarder, en joignant le justificatif, pour organiser l'absence.

Puis-je adapter le modèle ?

Oui. Le fichier Word est modifiable selon votre situation, puis régénérable en PDF.

Contenu révisé régulièrement pour rester clair et à jour.

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Aperçu du document

________
________
________

________
À l'attention de ________
________

Le ________, à ________,

Lettre recommandée avec accusé de réception n° ________

Objet : Notification d'un congé pathologique lié à la grossesse

Références : Contrat de travail conclu le ________ — Poste de ________

Madame, Monsieur,

En ma qualité de salariée de votre entreprise depuis le ________, j'ai l'honneur de vous informer, par la présente, de la prise d'un congé pathologique en raison de mon état de grossesse, dont la date présumée d'accouchement est fixée au ________.

En conséquence, mon congé pathologique débutera le ________ et se prolongera jusqu'au ________, sous réserve de l'enchaînement avec le congé de maternité légal.

Je vous rappelle, à toutes fins utiles, qu'en application de l'article L.1225-4 du Code du travail, le contrat de travail ne peut être rompu durant cette période de protection, même pour faute grave non liée à l'état de grossesse ou impossibilité de maintenir le contrat pour un motif étranger à celle-ci.

Je vous remercie de bien vouloir prendre en compte cette absence, de procéder aux démarches et déclarations nécessaires auprès des organismes sociaux concernés, notamment l'établissement de l'attestation de salaire permettant le versement des indemnités journalières de sécurité sociale, et de m'assurer, le cas échéant, le maintien de rémunération prévu par la convention collective applicable, à savoir ________.

Je reste à votre disposition pour vous fournir tout document ou information complémentaire qui vous serait utile.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

..........................................................................
________
(Signature)

PIÈCE(S) JOINTE(S) :

Volet employeur de l'avis d'arrêt de travail
________

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Les champs que vous remplissez sont insérés dans le document en direct. Ce modèle constitue une orientation générale uniquement - il ne s'agit pas d'un conseil juridique.