Demande d'Accès, de Modification ou de Suppression de Données à Caractère Personnel - Formulaire Modèle Word & PDF

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Né(e) le ________ à ________
Adresse électronique : ________
Téléphone : ________

À l'attention du Délégué à la protection des données (DPO)
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________, le ________

Lettre recommandée avec accusé de réception n° ________

Objet : Demande d'accès aux données à caractère personnel (droit d'accès — article 15 du RGPD)

Madame, Monsieur,

§ 1. Objet de la demande. En application de l'article 15 du Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (ci-après le « RGPD »), ainsi que des articles 49 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, j'entends par la présente exercer mon droit d'accès aux données à caractère personnel me concernant que vous êtes susceptible de traiter en votre qualité de responsable de traitement.

§ 2. Confirmation de l'existence d'un traitement. Je vous prie de bien vouloir me confirmer si des données à caractère personnel me concernant font, ou ne font pas, l'objet d'un traitement de votre part.

§ 3. Communication des données et informations. Dans l'affirmative, je vous remercie de me communiquer, à l'adresse figurant en tête des présentes, une copie en langage clair et intelligible de l'ensemble des données à caractère personnel me concernant faisant l'objet d'un traitement, ainsi que toutes les informations énumérées à l'article 15, paragraphe 1, du RGPD, à savoir notamment :

1. les finalités du traitement ;
2. les catégories de données à caractère personnel concernées ;
3. les destinataires ou catégories de destinataires auxquels les données ont été ou seront communiquées, en particulier les destinataires établis dans des pays tiers ou les organisations internationales ;
4. lorsque cela est possible, la durée de conservation des données envisagée ou, à défaut, les critères utilisés pour déterminer cette durée ;
5. l'existence du droit de demander la rectification ou l'effacement de mes données, la limitation du traitement, ainsi que du droit de m'opposer à ce traitement ;
6. le droit d'introduire une réclamation auprès de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) ;
7. toute information disponible quant à la source des données lorsque celles-ci ne sont pas collectées auprès de moi ;
8. l'existence d'une prise de décision automatisée, y compris un profilage visé à l'article 22, paragraphes 1 et 4, du RGPD, et, le cas échéant, des informations utiles concernant la logique sous-jacente ainsi que l'importance et les conséquences prévues de ce traitement à mon égard.

§ 4. Modalités de transmission. Conformément à l'article 12, paragraphe 3, du RGPD, je vous remercie d'adresser votre réponse, ainsi que la copie des données, par ________. La première copie étant délivrée à titre gratuit en application de l'article 15, paragraphe 3, du RGPD, je vous saurais gré de m'indiquer préalablement tout frais raisonnable que vous estimeriez fondé pour des copies supplémentaires.

§ 5. Justificatif d'identité. Afin de vous permettre de vérifier mon identité conformément à l'article 12, paragraphe 6, du RGPD, vous trouverez ci-joint la copie d'un titre d'identité en cours de validité (________).

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Dans l'attente de votre réponse, et restant à votre disposition pour tout complément d'information utile au traitement de ma demande, je vous remercie par avance de l'attention que vous y porterez.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

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(signature)

Pièce jointe : copie d'un titre d'identité en cours de validité.