Lettre pour Demander l'Intervention d'un Médiateur de la Consommation - Formulaire Modèle Word & PDF

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Lettre recommandée avec accusé de réception

________, le ________

Objet : Saisine du médiateur de la consommation en vue du règlement amiable d'un litige

Référence du dossier (le cas échéant) : ________

Madame, Monsieur,

§ 1 – Identité du demandeur. Je soussigné(e) ________, demeurant ________, agissant en qualité de consommateur au sens de l'article liminaire du Code de la consommation, ai l'honneur de vous saisir afin que soit recherchée une solution amiable au litige ci-après exposé.

§ 2 – Identité du professionnel concerné. Le litige m'oppose au professionnel suivant :

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Numéro SIREN/SIRET : ________.

§ 3 – Objet du contrat. J'ai conclu avec ce professionnel, le ________, un contrat portant sur l'acquisition du bien ou de la prestation suivant(e), pour un montant de ________ € (________) :

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Référence du contrat ou de la commande : ________.

§ 4 – Exposé du litige. L'exécution de ce contrat a donné lieu au différend suivant :

________.

§ 5 – Réclamation préalable. Conformément à l'article L. 612-2 du Code de la consommation, j'ai préalablement tenté de résoudre ce litige directement auprès du professionnel par une réclamation écrite, adressée par lettre recommandée avec accusé de réception en date du ________. À ce jour, aucune solution satisfaisante n'a pu être trouvée. En effet, le professionnel n'a pas répondu à ma réclamation.

Je précise qu'à ma connaissance, le présent litige n'a pas été antérieurement examiné par un autre médiateur ou par un tribunal, qu'aucune action en justice n'est en cours, et que la demande est introduite dans le délai d'un an à compter de ma réclamation écrite, conformément à l'article L. 612-2 du Code de la consommation.

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§ 7 – Pièces justificatives. Je vous remercie de bien vouloir examiner ma demande et de m'indiquer les éléments complémentaires qui vous seraient nécessaires pour instruire mon dossier. Vous trouverez ci-joint l'ensemble des pièces justificatives relatives à ce litige.

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Vous remerciant par avance de l'attention que vous apporterez à mon dossier, je reste dans l'attente de votre réponse et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

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Signature

Pièces jointes

- copie de la réclamation écrite adressée au professionnel et, le cas échéant, de la réponse reçue ;

- preuve d'achat (facture, bon de commande, ticket de caisse) ;

- copie du contrat ou des conditions générales applicables ;

- toute correspondance échangée avec le professionnel ;

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