________, dnia: ________ r.
Pracownica: ________
Adres: ________
Pracodawca: ________
Adres: ________
OŚWIADCZENIE PRACOWNICY
PRZED ROZPOCZĘCIEM PRACY ZDALNEJ
1/ Osnowa oświadczeń:
Niniejszym, działając na podstawie art. 6731 § 6 i nast. ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.) oświadczam, że:
1) zapoznałam się z przygotowaną przez Pracodawcę oceną ryzyka zawodowego;
2) zapoznałam się z informacją, zawierającą zasady bezpiecznego i higienicznego wykonywania pracy zdalnej, zobowiązując się jednocześnie do ich przestrzegania;
3) zapewniam, że w miejscu wykonywania pracy zdalnej występują bezpieczne i higieniczne warunki pracy, w tym uwzględnione zostały wymagania ergonomii;
4) zapewniam posiadanie warunków lokalowych i technicznych do wykonywania pracy zdalnej.
2/ Podstawa prawna:
Niniejsze oświadczenie składane jest na podstawie przepisów Kodeksu Pracy regulujących zasady wykonywania pracy zdalnej, w szczególności art. 6731 Kodeksu Pracy, którego treść przytoczono poniżej.
Art. 6731 Kodeksu Pracy
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.
1) zasady i sposoby właściwej organizacji stanowiska pracy zdalnej, z uwzględnieniem wymagań ergonomii;
2) zasady bezpiecznego i higienicznego wykonywania pracy zdalnej;
3) czynności do wykonania po zakończeniu wykonywania pracy zdalnej;
4) zasady postępowania w sytuacjach awaryjnych, stwarzających zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzkiego.
Pracodawca może sporządzić uniwersalną ocenę ryzyka zawodowego dla poszczególnych grup stanowisk pracy zdalnej.
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit.
§ 7. Dopuszczenie pracownika do wykonywania pracy zdalnej jest uzależnione od złożenia przez pracownika oświadczenia w postaci papierowej lub elektronicznej, zawierającego potwierdzenie, że na stanowisku pracy zdalnej
w miejscu wskazanym przez pracownika i uzgodnionym z pracodawcą są zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki tej pracy.
§ 8. Pracownik organizuje stanowisko pracy zdalnej, uwzględniając wymagania ergonomii.
___________________________
(podpis Pracownika)