Wniosek o zaprzestanie wykonywania pracy zdalnej

________, dnia ________ r.

Pracownik (Wnioskodawca):
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca (Adresat):
Nazwa: ________
Adres siedziby: ________
Reprezentowany przez: ________

WNIOSEK O ZAPRZESTANIE WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ
I PRZYWRÓCENIE POPRZEDNICH WARUNKÓW WYKONYWANIA PRACY

(art. 67²² § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy)

§ 1
Treść wniosku

1. Działając na podstawie art. 67²² § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (dalej: „Kodeks pracy"), niniejszym składam wiążący wniosek o zaprzestanie wykonywania pracy w formie pracy zdalnej oraz o przywrócenie poprzednich warunków wykonywania pracy w trybie stacjonarnym, w siedzibie Pracodawcy, zgodnie z postanowieniami łączącej Strony umowy o pracę.

2. Praca zdalna jest przeze mnie wykonywana na rzecz Pracodawcy ________ na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ________ r., w trybie określonym w art. 67¹⁹ § 1 pkt 2 Kodeksu pracy.

3. Praca zdalna wykonywana jest od dnia ________ r.

§ 2
Proponowany termin przywrócenia poprzednich warunków pracy

1. Wnoszę o przywrócenie poprzednich warunków wykonywania pracy z dniem ________ r.

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx.

§ 3
Uzasadnienie

Wniosek o zaprzestanie wykonywania pracy zdalnej uzasadniony jest następującymi okolicznościami: ________.

§ 4
Podstawa prawna

Podstawę prawną niniejszego wniosku stanowi art. 67²² Kodeksu pracy o następującym brzmieniu:

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx.

§ 2. Pracodawca nie może wystąpić z wiążącym wnioskiem o zaprzestanie wykonywania pracy zdalnej i przywrócenie poprzednich warunków wykonywania pracy przez pracownika, o którym mowa w art. 67¹⁹ § 6 i 7, chyba że dalsze wykonywanie pracy zdalnej nie jest możliwe ze względu na organizację pracy lub rodzaj pracy wykonywanej przez pracownika.

___________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)

Adnotacja Pracodawcy — sposób rozpatrzenia wniosku:

Ustalony termin przywrócenia poprzednich warunków wykonywania pracy: ________ r.

Uwagi: ________

Data otrzymania wniosku przez Pracodawcę: ________ r.

________________________________
(podpis Pracodawcy,
osoby reprezentującej Pracodawcę albo
osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu Pracodawcy)