________, dnia ________ r.
Pracownik:
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Stanowisko: ________
Pracownica:
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Stanowisko: ________
Pracodawca:
Nazwa: ________
Adres: ________
Reprezentowany przez: ________
Pracodawca:
Nazwa: ________
Adres: ________
WNIOSEK PRACOWNIKA O ZAPRZESTANIE WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ
Z POWODU ZMIANY WARUNKÓW LOKALOWYCH I TECHNICZNYCH
§ 1. Przedmiot wniosku
1. Niniejszym, działając na podstawie art. 6719 § 5 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), zwanej dalej „Kodeksem pracy”, ja niżej podpisana/-y ________, zatrudniona/-y u wskazanego powyżej Pracodawcy na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ________ r., informuję, iż uległy zmianie warunki lokalowe i techniczne, które uniemożliwiają mi dalsze wykonywanie pracy w formie zdalnej.
1. Niniejszym, działając na podstawie art. 6719 § 5 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), zwanej dalej „Kodeksem pracy”, ja niżej podpisana ________, zatrudniona u wskazanego powyżej Pracodawcy na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ________ r., informuję, iż uległy zmianie warunki lokalowe i techniczne, które uniemożliwiają mi dalsze wykonywanie pracy w formie zdalnej.
1. Niniejszym, działając na podstawie art. 6719 § 5 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), zwanej dalej „Kodeksem pracy”, ja niżej podpisany ________, zatrudniony u wskazanego powyżej Pracodawcy na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ________ r., informuję, iż uległy zmianie warunki lokalowe i techniczne, które uniemożliwiają mi dalsze wykonywanie pracy w formie zdalnej.
2. W związku z powyższym wnoszę o niezwłoczne cofnięcie polecenia wykonywania pracy zdalnej (względnie zakończenie pracy zdalnej uzgodnionej w trybie wniosku) oraz o umożliwienie mi świadczenia pracy w trybie stacjonarnym, począwszy od dnia ________ r.
2. W związku z powyższym wnoszę o niezwłoczne cofnięcie polecenia wykonywania pracy zdalnej oraz o umożliwienie mi świadczenia pracy w trybie stacjonarnym, począwszy od dnia ________ r.
§ 2. Opis okoliczności faktycznych
1. Zmiana warunków lokalowych i technicznych uniemożliwiająca wykonywanie pracy zdalnej polega na: ________.
2. Wskazane okoliczności uniemożliwiają zachowanie warunków organizacyjno-technicznych niezbędnych do prawidłowego i bezpiecznego świadczenia pracy zdalnej, w tym w zakresie wymogów wynikających z przepisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony informacji.
3. Okoliczności te mają charakter ________ (np. trwały albo czasowy) i powstały w dniu ________ r.
§ 3. Podstawa prawna
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx.
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx.
Art. 6719 § 5 Kodeksu pracy
W przypadku zmiany warunków lokalowych i technicznych uniemożliwiającej wykonywanie pracy zdalnej pracownik informuje o tym niezwłocznie pracodawcę. W takim przypadku pracodawca niezwłocznie cofa polecenie wykonywania pracy zdalnej.
§ 4. Postanowienia końcowe
1. Wnoszę o pisemne potwierdzenie przyjęcia niniejszego wniosku oraz o wskazanie dnia, od którego będę świadczyć pracę w trybie stacjonarnym, w miejscu pracy określonym przez Pracodawcę.
2. Deklaruję gotowość niezwłocznego powiadomienia Pracodawcy o ewentualnym ustaniu przyczyn uniemożliwiających wykonywanie pracy zdalnej.
3. Wniosek sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
____________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)
____________________________________
(własnoręczny podpis Pracownicy)
{"version":1,"questions":[{"key":"plec","label":"Kto składa wniosek?","type":"text","choices":[{"value":"slash","label":"Nie wskazuj (forma „podpisana/-y”, „zatrudniona/-y”)"},{"value":"k","label":"Kobieta („Pracownica”, „podpisana”, „zatrudniona”)"},{"value":"m","label":"Mężczyzna („podpisany”, „zatrudniony”)"}],"default":"slash"},{"key":"tryb","label":"Wniosek dotyczy pracy zdalnej wykonywanej na polecenie pracodawcy. Czy wskazać we wniosku wprost cofnięcie polecenia?","type":"text","choices":[{"value":"ogolny","label":"Nie wskazuj (tekst ogólny)"},{"value":"polecenie","label":"Tak – wniosek tylko o cofnięcie polecenia pracy zdalnej"}],"default":"ogolny"},{"key":"reprezentant","label":"Czy wskazać osobę reprezentującą pracodawcę?","type":"text","choices":[{"value":"tak","label":"Tak, z wierszem „Reprezentowany przez”"},{"value":"nie","label":"Nie, tylko nazwa i adres pracodawcy"}],"default":"tak"},{"key":"egzemplarze","label":"Czy wniosek ma być sporządzony w dwóch egzemplarzach?","type":"text","choices":[{"value":"dwa","label":"Tak, z postanowieniem o dwóch egzemplarzach (§ 4 ust. 3)"},{"value":"jeden","label":"Nie, bez postanowienia o dwóch egzemplarzach"}],"default":"dwa"}],"labels":{},"help":{},"constraints":[],"dateRanges":[],"legacyReviewKeys":[],"scope":"Wniosek pracownika (kobiety albo mężczyzny) o zaprzestanie pracy zdalnej z powodu zmiany warunków lokalowych i technicznych (art. 67(19) § 5 Kodeksu pracy), z osobą reprezentującą pracodawcę albo bez niej, w dwóch egzemplarzach albo bez tego postanowienia. Podstawa z art. 67(19) § 5 Kodeksu pracy dotyczy pracy zdalnej wykonywanej na polecenie pracodawcy; formularz nie obejmuje wniosku o zaprzestanie pracy zdalnej uzgodnionej z pracodawcą."}