OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA
dla celów obliczania miesięcznych zaliczek
na podatek dochodowy od osób fizycznych
(składane na podstawie art. 31a oraz art. 32 ust. 3 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych – t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 226, ze zm.)
I. DANE PODATNIKA (PRACOWNIKA)
Nazwisko: ________
Imię (imiona): ________
Data urodzenia: ________ r.
Numer PESEL: ________
Województwo: dolnośląskie
Powiat: ________
Gmina: ________
Miejscowość zamieszkania: ________
Adres (ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy): ________
II. DANE PŁATNIKA
Płatnik właściwy do realizacji niniejszego oświadczenia: ________, z siedzibą pod adresem: ________, NIP: ________ (zwany dalej „Płatnikiem”).
Płatnik właściwy do realizacji niniejszego oświadczenia: ________ – przedsiębiorca wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, ze stałym miejscem wykonywania działalności gospodarczej pod adresem: ________, NIP: ________ (zwany dalej „Płatnikiem”).
III. TREŚĆ OŚWIADCZENIA
§ 1
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx.
2. Wnoszę, aby Płatnik pomniejszał obliczaną miesięczną zaliczkę o kwotę stanowiącą 1/12 kwoty zmniejszającej podatek, o której mowa w art. 27 ust. 1 ustawy o PIT.
§ 2
Oświadczam, zgodnie z art. 32 ust. 3 ustawy o PIT, że spełniam łącznie wskazane niżej warunki uzasadniające preferencyjny sposób opodatkowania:
1. moje przewidywane dochody podlegające opodatkowaniu według skali podatkowej za rok podatkowy ________ nie przekroczą kwoty 120 000 zł (górnej granicy pierwszego przedziału skali podatkowej, o której mowa w art. 27 ust. 1 ustawy o PIT);
2. mój małżonek oraz dziecko (dzieci) nie uzyskują dochodów podlegających opodatkowaniu, które łączyłyby się z moimi dochodami dla celów wspólnego rozliczenia;
3. zamierzam opodatkować dochody w sposób określony w art. 6 ust. 2 ustawy o PIT, tj. łącznie z małżonkiem — w podwójnej wysokości podatku obliczonego od połowy łącznych dochodów małżonków.
2. moje dziecko (dzieci) nie uzyskuje (nie uzyskują) dochodów podlegających opodatkowaniu, które łączyłyby się z moimi dochodami;
3. zamierzam opodatkować dochody w sposób określony w art. 6 ust. 4d ustawy o PIT, tj. jako osoba samotnie wychowująca dzieci — w podwójnej wysokości podatku obliczonego od połowy moich dochodów.
§ 3
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx.
2. Oświadczenie niniejsze, stosownie do art. 31a ust. 6 ustawy o PIT, zachowuje moc w kolejnych latach podatkowych do czasu jego odwołania lub zmiany przez podatnika.
§ 4
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym dokumencie podałem(-am) zgodnie ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej skarbowej, w tym wynikającej z przepisów ustawy z dnia 10 września 1999 r. — Kodeks karny skarbowy, za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością skutkujące narażeniem podatku na uszczuplenie.
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym dokumencie podałam zgodnie ze stanem faktycznym. Jestem świadoma odpowiedzialności karnej skarbowej, w tym wynikającej z przepisów ustawy z dnia 10 września 1999 r. — Kodeks karny skarbowy, za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością skutkujące narażeniem podatku na uszczuplenie.
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym dokumencie podałem zgodnie ze stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej skarbowej, w tym wynikającej z przepisów ustawy z dnia 10 września 1999 r. — Kodeks karny skarbowy, za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością skutkujące narażeniem podatku na uszczuplenie.
________, dnia ________ r.
....................................................
(czytelny podpis Pracownika)
________ ________
{"version":1,"questions":[{"key":"rozliczenie","label":"Jak zamierzasz rozliczyć podatek za ten rok?","type":"text","choices":[{"value":"malzonek","label":"Łącznie z małżonkiem (art. 6 ust. 2 ustawy o PIT)"},{"value":"samotny","label":"Jako osoba samotnie wychowująca dzieci (art. 6 ust. 4d ustawy o PIT)"}],"default":"malzonek"},{"key":"platnik","label":"Kim jest Twój pracodawca (płatnik)?","type":"text","choices":[{"value":"spolka","label":"Spółką lub inną jednostką – podam nazwę, adres siedziby i NIP"},{"value":"jdg","label":"Przedsiębiorcą wpisanym do CEIDG – podam firmę, adres działalności i NIP"}],"default":"spolka"},{"key":"plec","label":"Kto składa oświadczenie?","type":"text","choices":[{"value":"slash","label":"Nie wskazuj (forma „podałem(-am)”, „świadomy(-a)”)"},{"value":"k","label":"Kobieta („podałam”, „świadoma”)"},{"value":"m","label":"Mężczyzna („podałem”, „świadomy”)"}],"default":"slash"}],"labels":{"nazwa_zakladu_pracy":"Nazwa zakładu pracy (płatnika) – nazwa spółki albo firma przedsiębiorcy","adres_platnika":"Adres siedziby płatnika albo adres stałego miejsca wykonywania działalności"},"help":{},"constraints":[],"dateRanges":[],"legacyReviewKeys":[],"scope":"Oświadczenie pracownika dla płatnika (art. 32 ust. 3 ustawy o PIT) przy rozliczeniu łącznym z małżonkiem albo jako osoba samotnie wychowująca dzieci, gdy pracodawcą jest spółka lub inna jednostka organizacyjna albo przedsiębiorca z CEIDG; tylko przypadek z art. 32 ust. 3 pkt 1 (przewidywane dochody do 120 000 zł); forma żeńska albo męska."}