Wniosek matki o urlop rodzicielski

________, dnia ________ r.

Pracownica (matka dziecka):
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca:
Nazwa: ________
Adres siedziby: ________

WNIOSEK MATKI
O UDZIELENIE URLOPU RODZICIELSKIEGO

§ 1. Treść wniosku

1. Niniejszym, działając na podstawie art. 182^1a § 1 w związku z art. 182^1c oraz art. 182^1d ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), w związku z urodzeniem dziecka, tj. ________, urodzonego (-ej) w dniu ________ r., oraz po wykorzystaniu przysługującego mi urlopu macierzyńskiego, wnoszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

2. Wnioskowany wymiar urlopu rodzicielskiego wynosi ________ tygodni.

3. Wnoszę o udzielenie urlopu rodzicielskiego w okresie od dnia ________ r. do dnia ________ r.

4. Urlop rodzicielski we wskazanym wymiarze wnoszę o udzielenie w sposób następujący: ________ (jednorazowo albo w częściach).

§ 2. Podstawa prawna

Podstawę prawną niniejszego wniosku stanowią w szczególności następujące przepisy ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy:

Art. 182^1a Kodeksu pracy

§ 1. Pracownicy – rodzice dziecka mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem w wymiarze do:

1) 41 tygodni – w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 43 tygodni – w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2–5.

§ 2. Pracownicy – rodzice dziecka posiadającego zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”, mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad tym dzieckiem w wymiarze do:

1) 65 tygodni – w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 67 tygodni – w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2–5.

§ 3. Urlop rodzicielski w wymiarze, o którym mowa w § 1 i 2, przysługuje łącznie obojgu pracownikom – rodzicom dziecka.

§ 4. Każdemu z pracowników – rodziców dziecka przysługuje wyłączne prawo do 9 tygodni urlopu rodzicielskiego z wymiaru urlopu określonego w § 1 i 2. Prawa tego nie można przenieść na drugiego z pracowników – rodziców dziecka.

§ 5. Skorzystanie z urlopu rodzicielskiego w wymiarze co najmniej 9 tygodni oznacza wykorzystanie przez pracownika – rodzica dziecka urlopu, o którym mowa w § 4.

§ 6. Z urlopu rodzicielskiego mogą jednocześnie korzystać oboje pracownicy – rodzice dziecka. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx.

Art. 182^1c Kodeksu pracy

Urlop rodzicielski jest udzielany jednorazowo albo nie więcej niż w 5 częściach nie później niż do zakończenia roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 rok życia.

Art. 182^1d Kodeksu pracy

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx.

§ 2. Pracownik – rodzic dziecka może zrezygnować z korzystania z urlopu rodzicielskiego w każdym czasie za zgodą pracodawcy i powrócić do pracy.

§ 3. Uzasadnienie wniosku

1. W związku z urodzeniem dziecka oraz wykorzystaniem przysługującego mi urlopu macierzyńskiego, wnoszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego we wskazanym wyżej wymiarze, w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

2. Niniejszy wniosek składam z zachowaniem ustawowego terminu, o którym mowa w art. 182^1d § 1 Kodeksu pracy, tj. nie krótszego niż 21 dni przed planowanym dniem rozpoczęcia korzystania z urlopu.

3. Stosownie do art. 182^1d § 1 zdanie drugie Kodeksu pracy, wniosek złożony w powyższym terminie jest dla Pracodawcy wiążący i podlega uwzględnieniu.

4. Mając na uwadze powyższe, wnoszę o uwzględnienie niniejszego wniosku w całości.

Z poważaniem,

__________________________________
(własnoręczny podpis Pracownicy)

Załączniki:

1. Oświadczenie ojca dziecka o braku zamiaru skorzystania z urlopu rodzicielskiego;

2. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka;

3. ________.