Wniosek matki o urlop rodzicielski - wzór, formularz

________, ________ r.

Pracownik: ________
Adres: ________

Pracodawca: ________
Adres: ________

WNIOSEK MATKI
O UDZIELENIE URLOPU RODZICIELSKIEGO

1. Osnowa wniosku:

Niniejszym, działając na podstawie art. 182^1a § 1 pkt 1 w zw. z art. art. 182^1c i art. 181^1d ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), w związku z urodzeniem dziecka, ________, w dniu: ________ r., wykorzystawszy urlop macierzyński, wnoszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego, w wymiarze: ________ tygodni, od dnia: ________ r.

2. Podstawa prawna:

Podstawę prawną niniejszego wniosku stanowią następujące przepisy prawa:

Art. 182^1a Kodeksu Pracy

§ 1. Pracownicy - rodzice dziecka mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem w wymiarze do:

1) 41 tygodni - w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 43 tygodni - w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2-5.

§ 2. Pracownicy - rodzice dziecka posiadającego zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem", mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad tym dzieckiem w wymiarze do:

1) 65 tygodni - w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 67 tygodni - w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2-5.

§ 3. Urlop rodzicielski w wymiarze, o którym mowa w § 1 i 2, przysługuje łącznie obojgu pracownikom - rodzicom dziecka.

§ 4. Każdemu z pracowników - rodziców dziecka przysługuje wyłączne prawo do 9 tygodni urlopu rodzicielskiego z wymiaru urlopu określonego w § 1 i 2. Prawa tego nie można przenieść na drugiego z pracowników - rodziców dziecka.

§ 5. Skorzystanie z urlopu rodzicielskiego w wymiarze co najmniej 9 tygodni oznacza wykorzystanie przez pracownika - rodzica dziecka urlopu, o którym mowa w § 4.

§ 6. Z urlopu rodzicielskiego mogą jednocześnie korzystać oboje pracownicy - rodzice dziecka. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit.

Art. 182^1c Kodeksu Pracy

Urlop rodzicielski jest udzielany jednorazowo albo nie więcej niż w 5 częściach nie później niż do zakończenia roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 rok życia.

Art. 181 1d Kodeksu Pracy § 1. Urlop rodzicielski jest udzielany na pisemny wniosek pracownika - rodzica dziecka, składany w terminie nie krótszym niż 21 dni przed rozpoczęciem korzystania z tego urlopu. Pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika. § 2. Pracownik może zrezygnować z korzystania z urlopu rodzicielskiego w każdym czasie za zgodą pracodawcy i powrócić do pracy.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do.

Mając na uwadze powyższe, wnoszę o uwzględnienie niniejszego wniosku w całości.

Z poważaniem,

__________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)

Załączniki:

1. Oświadczenie ojca dziecka o braku zamiaru skorzystania z urlopu rodzicielskiego;

2. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka pracownika.