Wniosek o okazjonalną pracę zdalną - wzór, formularz
✓ Valid in Poland
Create your Wniosek o okazjonalną pracę zdalną - wzór, formularz for use in Poland. Answer a few plain-English questions and the document fills in automatically as you go — then download it in Word and PDF, ready to sign or share.
- Answer 8 simple questions — the document fills in as you go
- Live preview: watch your document update in real time
- Download as Word (.docx) and PDF
- Edit your answers and re-download anytime
Fill in the details
0/8Type below — the document on the right updates as you go.
________, dnia: ________ r.
Pracownik: ________
Adres: ________
Pracodawca: ________
Adres: ________
WNIOSEK PRACOWNIKA
O PRZYZNANIE OKAZJONALNEJ PRACY ZDALNEJ
1. Osnowa wniosku:
Niniejszym, działając na podstawie art. 6733 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), uprzejmie proszę o udzielenie mi ________ dni okazjonalnej pracy zdalnej, w terminie od dnia: ________ r.
2. Deklaracje Pracownika:
Jednocześnie zapewniam, że powierzone mi obowiązki służbowe są możliwe do wykonywania pod adresem: ________, gdzie będę świadczyć pracę zdalną.
Oświadczam, że posiadam umiejętności, zaplecze techniczne oraz lokalowe do okazjonalnego świadczenia pracy w trybie zdalnym. Pod w/w adresem, gdzie będę wykonywać okazjonalną pracę zdalną, są zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki pracy oraz uwzględnione zostały wymagania ergonomii.
3. Podstawa prawna wniosku:
Podstawę prawną niniejszego wniosku stanowi następujący przepis prawa:
§ 3. Kontrola wykonywania pracy zdalnej, o której mowa w § 1, kontrola w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy lub kontrola przestrzegania wymogów w zakresie bezpieczeństwa i ochrony informacji, w tym procedur ochrony danych osobowych, odbywa się na zasadach ustalonych z pracownikiem.
__________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)
Fields you complete are inserted into the document live. This template is general guidance only — not legal advice.