Wniosek o okazjonalną pracę zdalną

________, dnia ________ r.

Pracownik:
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca:
Nazwa: ________
Adres: ________

WNIOSEK PRACOWNIKA
O UDZIELENIE OKAZJONALNEJ PRACY ZDALNEJ

(art. 67³³ Kodeksu pracy)

§ 1. Przedmiot wniosku

1. Działając na podstawie art. 67³³ § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), niniejszym wnoszę o udzielenie mi okazjonalnej pracy zdalnej w wymiarze ________ dni.

2. Wnioskowaną okazjonalną pracę zdalną zamierzam wykonywać w okresie od dnia ________ r. do dnia ________ r.

3. Pracę zdalną będę świadczyć pod następującym adresem: ________.

4. Oświadczam, że łączny wymiar okazjonalnej pracy zdalnej wykorzystany przeze mnie w bieżącym roku kalendarzowym, z uwzględnieniem niniejszego wniosku, nie przekroczy 24 dni, zgodnie z art. 67³³ § 1 Kodeksu pracy.

§ 2. Oświadczenia Pracownika

1. Oświadczam, że powierzone mi obowiązki służbowe mogą być wykonywane w trybie pracy zdalnej pod wskazanym powyżej adresem, a ich charakter nie stoi na przeszkodzie świadczeniu pracy poza siedzibą Pracodawcy.

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx.

3. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z przygotowaną przez Pracodawcę oceną ryzyka zawodowego oraz informacją zawierającą zasady bezpiecznego i higienicznego wykonywania pracy zdalnej i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

4. Zobowiązuję się do organizacji stanowiska pracy zdalnej z uwzględnieniem wymagań ergonomii oraz do przestrzegania obowiązujących u Pracodawcy zasad bezpieczeństwa i ochrony informacji, w tym procedur ochrony danych osobowych.

5. Przyjmuję do wiadomości, że kontrola wykonywania okazjonalnej pracy zdalnej, kontrola w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz kontrola przestrzegania wymogów w zakresie bezpieczeństwa i ochrony informacji odbywać się będzie na zasadach uzgodnionych z Pracodawcą.

§ 3. Podstawa prawna

Podstawę prawną niniejszego wniosku stanowi art. 67³³ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, o następującej treści:

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx.

__________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)

Decyzja Pracodawcy:

[ ] wyrażam zgodę     [ ] nie wyrażam zgody

Data: ________ r.

__________________________________
(podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej)