Wniosek matki o urlop macierzyński i rodzicielski przed i po porodzie - Formularz wzoru w formacie Word i PDF

________, dnia: ________ r.

Pracownica: ________
Adres: ________

Pracodawca: ________
Adres: ________

WNIOSEK
O UDZIELENIE URLOPU MACIERZYŃSKIEGO I RODZICIELSKIEGO
MATCE DZIECKA

1. Osnowa wniosku:

Niniejszym, działając na podstawie art. 180 § 1 pkt 1, § 2, § 3 w zw. z art. art. 182^1a § 1 pkt 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), dalej: „ustawa Kodeks Pracy" oraz załączonego zaświadczenia, wystawionego przez lekarza prowadzącego ciążę, z którego wynika, że poród mojego dziecka odbędzie się dnia: ________ r., wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego, z zasiłkiem macierzyńskim, w wymiarze 81,5 % wynagrodzenia, na tydzień (1) przed planowanym porodem.

Ponadto, wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego od dnia porodu, w wymiarze dziewiętnastu (19) tygodni.

Jednocześnie wnoszę o przyznanie urlopu rodzicielskiego, z zasiłkiem macierzyńskim, w wymiarze 81,5 % wynagrodzenia, w wymiarze: ________ tygodni, od dnia: ________ r.

2. Uzasadnienie wniosku:

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.

Art. 180 Kodeksu Pracy
§ 1. Pracownicy przysługuje urlop macierzyński w wymiarze:

1) 20 tygodni - w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie;
2) 31 tygodni - w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie;
3) 33 tygodni - w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie;
4) 35 tygodni - w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie;
5) 37 tygodni - w przypadku urodzenia pięciorga i więcej dzieci przy jednym porodzie.

§ 2. Przed przewidywaną datą porodu pracownica może wykorzystać nie więcej niż 6 tygodni urlopu macierzyńskiego.

§ 3. Po porodzie przysługuje urlop macierzyński niewykorzystany przed porodem aż do wyczerpania wymiaru, o którym mowa w § 1.

§ 4. Pracownica, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu i powrócić do pracy, jeżeli:

1) pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik - ojciec wychowujący dziecko;
2) przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony - ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową.

§ 5. Pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko przysługuje, w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną - matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po porodzie, prawo do części urlopu macierzyńskiego przypadającej po dniu rezygnacji przez ubezpieczoną - matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego.(...)

Art. 182^1a Kodeksu Pracy
§ 1. Pracownicy - rodzice dziecka mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem w wymiarze do:

1) 41 tygodni - w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 43 tygodni - w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2-5.

§ 2. Pracownicy - rodzice dziecka posiadającego zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem", mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad tym dzieckiem w wymiarze do:

1) 65 tygodni - w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 67 tygodni - w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2-5.

§ 3. Urlop rodzicielski w wymiarze, o którym mowa w § 1 i 2, przysługuje łącznie obojgu pracownikom - rodzicom dziecka.

§ 4. Każdemu z pracowników - rodziców dziecka przysługuje wyłączne prawo do 9 tygodni urlopu rodzicielskiego z wymiaru urlopu określonego w § 1 i 2. Prawa tego nie można przenieść na drugiego z pracowników - rodziców dziecka.

§ 5. Skorzystanie z urlopu rodzicielskiego w wymiarze co najmniej 9 tygodni oznacza wykorzystanie przez pracownika - rodzica dziecka urlopu, o którym mowa w § 4.

§ 6. Z urlopu rodzicielskiego mogą jednocześnie korzystać oboje pracownicy - rodzice dziecka. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit.

__________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)

Załącznik(i):

1. Zaświadczenie lekarskie o prognozowanej dacie porodu;

2. Oświadczenie ojca dziecka o braku zamiaru skorzystania z urlopu rodzicielskiego.