________, dnia: ________ r.
Mediator:
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko: ________
PESEL: ________
Adres: ________
Uczestnik:
Imię i nazwisko: ________
PESEL: ________
Adres: ________
WNIOSEK
O PRZEPROWADZENIE MEDIACJI
1/ Działając w imieniu własnym, na podstawie art. 183(6) ustawy Kodeks Postępowania Cywilnego (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 1568, ze zm.), dalej: „KPC", zwracam się do Pani(a) mediator(a) o przeprowadzenie mediacji, pomiędzy mną (________) oraz Uczestnikiem (________), w sprawie:
________
2/ Proponuję zażegnać konflikt, w następujący sposób:
a) Ustępstwa, które mógłby poczynić Wnioskodawca, w celu zakończenia konfliktu:
________
b) Ustępstwa, które mógłby poczynić Uczestnik, w celu zakończenia konfliktu:
________
3/ Wyrażam zgodę na to, by mediator powiadomił Uczestnika o złożonym przeze mnie wniosku i uzyskał jego zgodę na rozpoczęcie procedury mediacyjnej.
4/ Oświadczam, że zachowam w poufności przebieg mediacji oraz wszelkie informacje, uzyskane w trakcie jej przebiegu.
UZASADNIENIE
1. Stan prawny:
Mediacja służy wypracowaniu rozwiązania zakończenia konfliktu, satysfakcjonującego obie Strony. Jest to alternatywny i pozasądowy sposób rozwiązywania sporów, polegający na prowadzeniu dobrowolnych negocjacji, które kończy zawarcie ugody. Przyspiesza ona zażegnanie konfliktu oraz pozwala ograniczyć koszty, związane z długotrwałym procesem sądowym. Pojednanie w formie mediacji nie służy ustaleniu, kto ma rację w sporze. Mediacja wymaga pójścia na ustępstwa, przez obie Strony sporu. Nie wystarczy, gdy tylko jedna ze Stron poczyni ustępstwa. Poczynione przez Strony ustępstwa nie muszą być obiektywnie równe.
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.
2. Stan faktyczny:
Między Stronami istnieje spór, w następującej sprawie:
________
Wnioskodawca składa niniejszy wniosek o wszczęcie mediacji w celu uruchomienia polubownej metody rozwiązania sporu, w formie mediacji, mając nadzieję, że przyniesie ona spodziewane rezultaty.
Wnioskodawca jest świadomy, że zaproponowany sposób rozwiązania konfliktu wymaga konieczności pójścia na ustępstwa przez obie Strony sporu, wobec czego proponuje następujące ustępstwa, które poczyni ze swojej strony:
________
Ustępstwa proponowane do poczynienia przez Uczestnika są następujące i będą przedmiotem negocjacji mediacyjnych:
________
Mając na uwadze powyższe, Wnioskodawca wyraża wolę polubownego zakończenia sporu oraz nadzieję, że Uczestnik przystąpi do mediacji i wspólnie wypracowane zostanie satysfakcjonujące obie Strony porozumienie, zakończone zawarciem ugody. Wnioskodawca wyraża jednocześnie zgodę na poinformowanie Uczestnika o niniejszym wniosku oraz na podjęcie przez mediatora czynności zmierzających do uzyskania zgody Uczestnika na przeprowadzenie mediacji.
Wobec wszystkiego, co zostało wskazane, wnoszę jak na wstępie.
_________________________
(podpis Wnioskodawcy)