LegalDocs

Wniosek o mediację - wzór, przykład, formularz

✓ Valid in Poland

Create your Wniosek o mediację - wzór, przykład, formularz for use in Poland. Answer a few plain-English questions and the document fills in automatically as you go — then download it in Word and PDF, ready to sign or share.

  • Answer 13 simple questions — the document fills in as you go
  • Live preview: watch your document update in real time
  • Download as Word (.docx) and PDF
  • Edit your answers and re-download anytime
Save to access it later, on any device.

Fill in the details

0/13

Type below — the document on the right updates as you go.

Wniosek o mediację - wzór, przykład, formularz
🔒The clauses below are blurred in the preview. Fill in your details, then pay once to unlock the full document and download it as Word & PDF.


________, dnia: ________ r.


Mediator:
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________

Wnioskodawca:
Imię i nazwisko: ________
PESEL: ________
Adres: ________

Uczestnik:
Imię i nazwisko: ________
PESEL: ________
Adres: ________


WNIOSEK
O PRZEPROWADZENIE MEDIACJI


1/ Działając w imieniu własnym, na podstawie art. 183(6) ustawy Kodeks Postępowania Cywilnego (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 1568, ze zm.), dalej: „KPC", zwracam się do Pani(a) mediator(a) o przeprowadzenie mediacji, pomiędzy mną (________) oraz Uczestnikiem (________), w sprawie:

________

2/ Proponuję zażegnać konflikt, w następujący sposób:

a) Ustępstwa, które mógłby poczynić Wnioskodawca, w celu zakończenia konfliktu:

________

b) Ustępstwa, które mógłby poczynić Uczestnik, w celu zakończenia konfliktu:

________

3/ Wyrażam zgodę na to, by mediator powiadomił Uczestnika o złożonym przeze mnie wniosku i uzyskał jego zgodę na rozpoczęcie procedury mediacyjnej.

4/ Oświadczam, że zachowam w poufności przebieg mediacji oraz wszelkie informacje, uzyskane w trakcie jej przebiegu.


UZASADNIENIE

1. Stan prawny:

Mediacja służy wypracowaniu rozwiązania zakończenia konfliktu, satysfakcjonującego obie Strony. Jest to alternatywny i pozasądowy sposób rozwiązywania sporów, polegający na prowadzeniu dobrowolnych negocjacji, które kończy zawarcie ugody. Przyspiesza ona zażegnanie konfliktu oraz pozwala ograniczyć koszty, związane z długotrwałym procesem sądowym. Pojednanie w formie mediacji nie służy ustaleniu, kto ma rację w sporze. Mediacja wymaga pójścia na ustępstwa, przez obie Strony sporu. Nie wystarczy, gdy tylko jedna ze Stron poczyni ustępstwa. Poczynione przez Strony ustępstwa nie muszą być obiektywnie równe.

2. Stan faktyczny:

Między Stronami istnieje spór, w następującej sprawie:

________

Wnioskodawca składa niniejszy wniosek o wszczęcie mediacji w celu uruchomienia polubownej metody rozwiązania sporu, w formie mediacji, mając nadzieję, że przyniesie ona spodziewane rezultaty.

Wnioskodawca jest świadomy, że zaproponowany sposób rozwiązania konfliktu wymaga konieczności pójścia na ustępstwa przez obie Strony sporu, wobec czego proponuje następujące ustępstwa, które poczyni ze swojej strony:

________

Ustępstwa proponowane do poczynienia przez Uczestnika są następujące i będą przedmiotem negocjacji mediacyjnych:

________

Mając na uwadze powyższe, Wnioskodawca wyraża wolę polubownego zakończenia sporu oraz nadzieję, że Uczestnik przystąpi do mediacji i wspólnie wypracowane zostanie satysfakcjonujące obie Strony porozumienie, zakończone zawarciem ugody. Wnioskodawca wyraża jednocześnie zgodę na poinformowanie Uczestnika o niniejszym wniosku oraz na podjęcie przez mediatora czynności zmierzających do uzyskania zgody Uczestnika na przeprowadzenie mediacji.

Wobec wszystkiego, co zostało wskazane, wnoszę jak na wstępie.



_________________________
(podpis Wnioskodawcy)

Fields you complete are inserted into the document live. This template is general guidance only — not legal advice.