Wniosek o możliwość pracy zdalnej - wzór, formularz

________, dnia: ________ r.

Pracownik: ________
Adres: ________

Pracodawca: ________
Adres siedziby: ________

WNIOSEK
O UMOŻLIWIENIE PRACOWNIKOWI
WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ

1. Przedmiot wniosku:

Niniejszym, działając na podstawie art. 67¹⁹ § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), dalej: „ustawa Kodeks Pracy", zwracam się z uprzejmą prośbą o  zmianę warunków wykonywania pracy, poprzez umożliwienie mi wykonywania pracy w formie pracy zdalnej, która będzie realizowana pod adresem: ________ (dalej: „adres pracy zdalnej").

Jestem świadomy(a) istnienia ryzyka zawodowego przy wykonywaniu pracy zdalnej, w szczególności wpływu tej pracy na wzrok, układ mięśniowo-szkieletowy oraz uwarunkowania psychospołeczne takiej pracy.

2. Właściciel sprzętu:

Praca w formie pracy zdalnej będzie wykonywana na sprzęcie, stanowiącym własność pracodawcy.

3. Czas trwania pracy zdalnej:

Wniosek dotyczy możliwości wykonywania pracy w ramach pracy zdalnej od dnia: ________ r.

4. Adaptacja miejsca i umiejętności osobistych:

Zapewniam, że powierzone mi obowiązki służbowe są możliwe do wykonywania na stanowisku pracy, pod adresem: ________.

Posiadam umiejętności, zaplecze techniczne oraz lokalowe do wykonywania takiej pracy. Ponadto, zobowiązuje się do zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy oraz uwzględniać wymagania ergonomii.

5. Kontrole stanowiska pracy zdalnej:

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore.

Wyrażam zgodę na przeprowadzanie przez Pracodawcę kontroli w porozumieniu ze mną, w miejscu wykonywania pracy zdalnej, w godzinach mojej pracy.

6. Uzasadnienie wniosku:

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit.

7. Podstawa prawna:

Art. 67¹⁸ ustawy Kodeks Pracy

Praca może być wykonywana całkowicie lub częściowo w miejscu wskazanym przez pracownika i każdorazowo uzgodnionym z pracodawcą, w tym pod adresem zamieszkania pracownika, w szczególności z wykorzystaniem środków bezpośredniego porozumiewania się na odległość (praca zdalna).

Art. 67¹⁹ ustawy Kodeks Pracy

§ 1. Uzgodnienie między stronami umowy o pracę, dotyczące wykonywania pracy zdalnej przez pracownika, może nastąpić:
(...)
2) w trakcie zatrudnienia.

§ 2. W przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 2, uzgodnienie może być dokonane z inicjatywy pracodawcy albo na wniosek pracownika złożony w postaci papierowej lub elektronicznej.
(...)

§ 5. W przypadku zmiany warunków lokalowych i technicznych, uniemożliwiającej wykonywanie pracy zdalnej, pracownik informuje o tym niezwłocznie pracodawcę. W takim przypadku pracodawca niezwłocznie cofa polecenie wykonywania pracy zdalnej.

z wyrazami szacunku

______________________________
(odręczny podpis pracownika)

Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody:

_____________________________________________________
(podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń
w imieniu Pracodawcy)