Wniosek o możliwość pracy zdalnej

________, dnia ________ r.

Pracownik:
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca:
Nazwa: ________
Adres siedziby: ________

WNIOSEK
O UMOŻLIWIENIE WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ
(art. 67¹⁹ § 1 pkt 2 oraz § 2 Kodeksu pracy)

§ 1. Przedmiot wniosku

1. Niniejszym, działając na podstawie art. 67¹⁹ § 1 pkt 2 oraz § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), dalej: „Kodeks pracy”, jako pracownik zatrudniony u wskazanego wyżej Pracodawcy, zwracam się z wnioskiem o uzgodnienie zmiany warunków wykonywania pracy w trakcie zatrudnienia poprzez umożliwienie mi wykonywania pracy w formie pracy zdalnej.

2. Praca zdalna byłaby przeze mnie wykonywana pod adresem: ________ (dalej: „adres pracy zdalnej”).

3. Wnioskuję o wykonywanie pracy zdalnej w wymiarze: ________ (np. całkowicie zdalnie albo w określone dni tygodnia – praca hybrydowa).

4. Oświadczam, że jestem świadomy(a) ryzyka zawodowego związanego z wykonywaniem pracy zdalnej, w szczególności jej wpływu na narząd wzroku, układ mięśniowo-szkieletowy oraz uwarunkowania psychospołeczne tej pracy, oraz zapoznałem(am) się z zasadami i przepisami z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczącymi pracy zdalnej.

§ 2. Sprzęt do wykonywania pracy zdalnej

1. Praca zdalna będzie wykonywana przy wykorzystaniu materiałów i narzędzi pracy, w tym urządzeń technicznych, stanowiących własność Pracodawcy, zapewnionych przeze niego zgodnie z art. 67²⁴ § 1 Kodeksu pracy.

2. W przypadku wykorzystywania przeze mnie własnego sprzętu lub narzędzi pracy, zostaną one objęte odrębnym uzgodnieniem stron, z zachowaniem prawa do ekwiwalentu pieniężnego, o którym mowa w art. 67²⁴ § 4 Kodeksu pracy.

§ 3. Czas trwania pracy zdalnej

1. Wnoszę o umożliwienie wykonywania pracy zdalnej od dnia ________ r.

2. Praca zdalna ma być wykonywana: ________ (na czas nieokreślony albo do dnia: ________ r.).

§ 4. Warunki lokalowe, techniczne i osobiste

1. Oświadczam, że powierzone mi obowiązki służbowe mogą być wykonywane pod adresem pracy zdalnej bez uszczerbku dla jakości i terminowości realizowanych zadań.

2. Oświadczam, że posiadam warunki lokalowe i techniczne oraz umiejętności niezbędne do wykonywania pracy zdalnej, a miejsce wykonywania tej pracy umożliwia zachowanie bezpiecznych i higienicznych warunków pracy.

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx.

§ 5. Kontrola stanowiska pracy zdalnej

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx.

2. Wyrażam zgodę na przeprowadzanie powyższych kontroli w miejscu wykonywania pracy zdalnej i w godzinach mojej pracy, w sposób uprzednio uzgodniony ze mną i nienaruszający prawa do prywatności mojej oraz innych osób, a także bez utrudnienia korzystania z pomieszczeń domowych w sposób zgodny z ich przeznaczeniem.

§ 6. Uzasadnienie wniosku

Wykonywanie pracy w formie pracy zdalnej pozwoli mi na lepsze pogodzenie obowiązków zawodowych z obowiązkami osobistymi i rodzinnymi, a także na bardziej efektywne wykorzystanie czasu pracy. Charakter powierzonych mi zadań umożliwia ich wykonywanie poza siedzibą Pracodawcy, bez uszczerbku dla jakości i terminowości realizowanych obowiązków służbowych. Dodatkowo wskazuję: ________. W związku z powyższym wnoszę o pozytywne rozpatrzenie niniejszego wniosku.

§ 7. Podstawa prawna

Art. 67¹⁸ Kodeksu pracy

Praca może być wykonywana całkowicie lub częściowo w miejscu wskazanym przez pracownika i każdorazowo uzgodnionym z pracodawcą, w tym pod adresem zamieszkania pracownika, w szczególności z wykorzystaniem środków bezpośredniego porozumiewania się na odległość (praca zdalna).

Art. 67¹⁹ Kodeksu pracy

§ 1. Uzgodnienie między stronami umowy o pracę dotyczące wykonywania pracy zdalnej przez pracownika może nastąpić:
(...)
2) w trakcie zatrudnienia.

§ 2. W przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 2, uzgodnienie może być dokonane z inicjatywy pracodawcy albo na wniosek pracownika złożony w postaci papierowej lub elektronicznej.
(...)

§ 5. W przypadku zmiany warunków lokalowych i technicznych uniemożliwiającej wykonywanie pracy zdalnej pracownik informuje o tym niezwłocznie pracodawcę. W takim przypadku pracodawca niezwłocznie cofa polecenie wykonywania pracy zdalnej.

Z wyrazami szacunku,

______________________________
(czytelny podpis pracownika)

Stanowisko Pracodawcy:

Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy zdalnej na warunkach wskazanych w niniejszym wniosku.

Miejscowość i data: ________

_____________________________________________________
(podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń
w imieniu Pracodawcy)

* niepotrzebne skreślić