LegalDocs

Wniosek matki o urlop rodzicielski - wzór, formularz Pro · PL-law

✓ Obowiązuje w kraju: Polska · sporządzony zgodnie z prawem lokalnym

Wniosek o urlop rodzicielski pozwala rodzicowi skorzystać z urlopu na opiekę nad dzieckiem po urlopie macierzyńskim. Nasz wzór pomaga go przygotować i pobrać w Word i PDF.

  • Odpowiedz na 14 prostych pytań - dokument wypełnia się na bieżąco
  • Podgląd na żywo: obserwuj, jak dokument aktualizuje się w czasie rzeczywistym
  • Pobierz w formacie Word (.docx) i PDF
  • Edytuj odpowiedzi i pobieraj ponownie w dowolnym momencie

Jak to działa

  1. 1Odpowiedz na kilka prostych pytań
  2. 2Zobacz podgląd dokumentu na żywo
  3. 3Zapłać raz - pobierz w Word i PDF

Czego dotyczy wniosek?

Urlop rodzicielski przysługuje na opiekę nad dzieckiem; jego wymiar, zasady dzielenia między rodziców i terminy wynikają z przepisów Kodeksu pracy i bywają aktualizowane.

Co powinien zawierać?

Terminy i dokumenty

Wniosek warto złożyć z wyprzedzeniem wynikającym z przepisów. Mogą być potrzebne dodatkowe dokumenty - szczegóły warto sprawdzić w aktualnych przepisach.

Najczęściej zadawane pytania

Jaki jest wymiar urlopu rodzicielskiego?

Wynika z przepisów i bywa aktualizowany - warto sprawdzić aktualny stan.

Czy urlop można podzielić między rodziców?

Co do zasady tak, na zasadach wynikających z przepisów.

Kiedy złożyć wniosek?

Z wyprzedzeniem wynikającym z przepisów; warto sprawdzić aktualne terminy.

Wzór ma charakter ogólny i może wymagać dostosowania do konkretnej sytuacji.

Podgląd dokumentu

________, dnia ________ r.


Pracownica (matka dziecka):
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca:
Nazwa: ________
Adres siedziby: ________



WNIOSEK MATKI
O UDZIELENIE URLOPU RODZICIELSKIEGO

§ 1. Treść wniosku

1. Niniejszym, działając na podstawie art. 1821a § 1 w związku z art. 1821c oraz art. 1821d ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), w związku z urodzeniem dziecka, tj. ________, urodzonego (-ej) w dniu ________ r., oraz po wykorzystaniu przysługującego mi urlopu macierzyńskiego, wnoszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

2. Wnioskowany wymiar urlopu rodzicielskiego wynosi ________ tygodni.

3. Wnoszę o udzielenie urlopu rodzicielskiego w okresie od dnia ________ r. do dnia ________ r.

4. Urlop rodzicielski we wskazanym wymiarze wnoszę o udzielenie w sposób następujący: ________ (jednorazowo albo w częściach).


§ 2. Podstawa prawna

Podstawę prawną niniejszego wniosku stanowią w szczególności następujące przepisy ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy:

Art. 1821a Kodeksu pracy

§ 1. Pracownicy – rodzice dziecka mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem w wymiarze do:

1) 41 tygodni – w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 43 tygodni – w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2–5.

1) 65 tygodni – w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 67 tygodni – w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2–5.

§ 3. Urlop rodzicielski w wymiarze, o którym mowa w § 1 i 2, przysługuje łącznie obojgu pracownikom – rodzicom dziecka.

§ 4. Każdemu z pracowników – rodziców dziecka przysługuje wyłączne prawo do 9 tygodni urlopu rodzicielskiego z wymiaru urlopu określonego w § 1 i 2. Prawa tego nie można przenieść na drugiego z pracowników – rodziców dziecka.

§ 5. Skorzystanie z urlopu rodzicielskiego w wymiarze co najmniej 9 tygodni oznacza wykorzystanie przez pracownika – rodzica dziecka urlopu, o którym mowa w § 4.

§ 6. Z urlopu rodzicielskiego mogą jednocześnie korzystać oboje pracownicy – rodzice dziecka. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.


Art. 1821c Kodeksu pracy

Urlop rodzicielski jest udzielany jednorazowo albo nie więcej niż w 5 częściach nie później niż do zakończenia roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 rok życia.


Art. 1821d Kodeksu pracy

§ 1. Urlop rodzicielski jest udzielany na pisemny lub elektroniczny wniosek pracownika – rodzica dziecka, składany w terminie nie krótszym niż 21 dni przed rozpoczęciem korzystania z tego urlopu. Pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika – rodzica dziecka.

§ 2. Pracownik – rodzic dziecka może zrezygnować z korzystania z urlopu rodzicielskiego w każdym czasie za zgodą pracodawcy i powrócić do pracy.


§ 3. Uzasadnienie wniosku

1. W związku z urodzeniem dziecka oraz wykorzystaniem przysługującego mi urlopu macierzyńskiego, wnoszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego we wskazanym wyżej wymiarze, w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

2. Niniejszy wniosek składam z zachowaniem ustawowego terminu, o którym mowa w art. 1821d § 1 Kodeksu pracy, tj. nie krótszego niż 21 dni przed planowanym dniem rozpoczęcia korzystania z urlopu.

3. Stosownie do art. 1821d § 1 zdanie drugie Kodeksu pracy, wniosek złożony w powyższym terminie jest dla Pracodawcy wiążący i podlega uwzględnieniu.

4. Mając na uwadze powyższe, wnoszę o uwzględnienie niniejszego wniosku w całości.


Z poważaniem,




__________________________________
(własnoręczny podpis Pracownicy)



Załączniki:

1. Oświadczenie ojca dziecka o braku zamiaru skorzystania z urlopu rodzicielskiego;

2. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka;

3. ________.

Wypełnij wzór →

Wprowadzane pola są wstawiane do dokumentu na bieżąco. Ten wzór ma charakter wyłącznie ogólnej wskazówki - nie stanowi porady prawnej.