LegalDocs

Reklamacja płatności kartą (chargeback) - formularz

✓ Valid in Poland

Create your Reklamacja płatności kartą (chargeback) - formularz for use in Poland. Answer a few plain-English questions and the document fills in automatically as you go — then download it in Word and PDF, ready to sign or share.

  • Answer 13 simple questions — the document fills in as you go
  • Live preview: watch your document update in real time
  • Download as Word (.docx) and PDF
  • Edit your answers and re-download anytime
Save to access it later, on any device.

Fill in the details

0/13

Type below — the document on the right updates as you go.

Reklamacja płatności kartą (chargeback) - formularz
🔒The clauses below are blurred in the preview. Fill in your details, then pay once to unlock the full document and download it as Word & PDF.

________, dnia: ________ r.

Klient: ________
Adres: ________

Bank: ________
Adres: ________

REKLAMACJA DOTYCZĄCA PŁATNOŚCI KARTĄ
(WNIOSEK O OBCIĄŻENIE ZWROTNE - CHARGEBACK)


Niniejszym, ja, niżej podpisany: ________, posiadacz karty płatniczej o numerze: ________, działając na podstawie przepisów regulaminu organizacji płatniczej Visa "Visa E-commerce merchants, guide to Risk management", które bank jest obowiązany przestrzegać w wyniku uzyskania licencji na wydawanie kart Visa swoim klientom, uprzejmie proszę o dokonanie obciążenia zwrotnego (tzw. chargeback) środków pieniężnych, pobranych z mojej karty płatniczej:

w dniu: ________,

przez: ________,

na kwotę: ________ zł (złoty)

co było spowodowane pobraniem pieniędzy z karty za transakcje, których nie wykonałem.

Uprzejmie proszę o informowanie mnie o postępach reklamacji i jego rozstrzygnięciu, za pośrednictwem adresu e-mail: ________.




_____________________________
(własnoręczny podpis posiadacza karty)



 Załącznik:

- historia rachunku;

Fields you complete are inserted into the document live. This template is general guidance only — not legal advice.