Oświadczenie pracownika przed rozpoczęciem pracy zdalnej - Formularz wzoru w formacie Word i PDF Pro · PL-law

________, dnia ________ r.

Pracownica: ________
Adres: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca: ________
Adres: ________

OŚWIADCZENIE PRACOWNICY
SKŁADANE PRZED DOPUSZCZENIEM DO WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ

§ 1. Treść oświadczeń

Niniejszym, działając na podstawie art. 67³¹ § 6 i § 7 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), w związku z zamiarem rozpoczęcia przeze mnie wykonywania pracy zdalnej w miejscu uzgodnionym z Pracodawcą, oświadczam, co następuje:

1) zapoznałam się z przygotowaną przez Pracodawcę oceną ryzyka zawodowego dotyczącą stanowiska pracy zdalnej;

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit.

3) potwierdzam, że na stanowisku pracy zdalnej, w miejscu przeze mnie wskazanym i uzgodnionym z Pracodawcą, są zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki tej pracy, w tym uwzględnione zostały wymagania ergonomii;

4) zapewniam, że dysponuję warunkami lokalowymi i technicznymi umożliwiającymi prawidłowe i bezpieczne wykonywanie pracy zdalnej;

5) miejscem wykonywania pracy zdalnej uzgodnionym z Pracodawcą jest: ________.

§ 2. Podstawa prawna

Niniejsze oświadczenie składane jest na podstawie przepisów Kodeksu pracy regulujących zasady wykonywania pracy zdalnej, w szczególności art. 67³¹ Kodeksu pracy, którego treść w zakresie istotnym dla niniejszego oświadczenia przytoczono poniżej.

Art. 67³¹ Kodeksu pracy

§ 1. Pracodawca realizuje w stosunku do pracownika w czasie wykonywania przez niego pracy zdalnej obowiązki w zakresie wynikającym z rodzaju i warunków wykonywanej pracy określone w dziale dziesiątym, z wyłączeniem obowiązków określonych w art. 208 § 1, art. 209¹, art. 212 pkt 1 i 4, art. 213, art. 214, art. 232 i art. 233.
(...)

§ 5. Przy ocenie ryzyka zawodowego pracownika wykonującego pracę zdalną uwzględnia się w szczególności wpływ tej pracy na wzrok, układ mięśniowo-szkieletowy oraz uwarunkowania psychospołeczne tej pracy. Na podstawie wyników tej oceny pracodawca opracowuje informację zawierającą:

1) zasady i sposoby właściwej organizacji stanowiska pracy zdalnej, z uwzględnieniem wymagań ergonomii;
2) zasady bezpiecznego i higienicznego wykonywania pracy zdalnej;
3) czynności do wykonania po zakończeniu wykonywania pracy zdalnej;
4) zasady postępowania w sytuacjach awaryjnych, stwarzających zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzkiego.

Pracodawca może sporządzić uniwersalną ocenę ryzyka zawodowego dla poszczególnych grup stanowisk pracy zdalnej.

(...)

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate.

§ 7. Dopuszczenie pracownika do wykonywania pracy zdalnej jest uzależnione od złożenia przez pracownika oświadczenia w postaci papierowej lub elektronicznej, zawierającego potwierdzenie, że na stanowisku pracy zdalnej w miejscu wskazanym przez pracownika i uzgodnionym z pracodawcą są zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki tej pracy.

§ 8. Pracownik organizuje stanowisko pracy zdalnej, uwzględniając wymagania ergonomii.

§ 3. Postanowienia końcowe

1) Oświadczenie składam dobrowolnie, po zapoznaniu się z jego treścią oraz ze świadomością skutków prawnych z niego wynikających.

2) Przyjmuję do wiadomości, że dopuszczenie mnie do wykonywania pracy zdalnej uzależnione jest od złożenia niniejszego oświadczenia.

3) Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Pracodawcę o każdej zmianie okoliczności objętych niniejszym oświadczeniem, w szczególności o ustaniu bezpiecznych i higienicznych warunków pracy w miejscu jej wykonywania.

___________________________
(czytelny podpis Pracownicy)