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________, le ________
Lettre recommandée avec accusé de réception
N° d'envoi recommandé : ________
Références : Contrat de complémentaire santé n° ________ — N° d'adhérent ________
Objet : Notification du décès de ________ et demande de versement des prestations dues
Madame, Monsieur,
§ 1 — Notification du décès
Conformément aux obligations d'information pesant sur les ayants droit et en application des dispositions du contrat d'assurance complémentaire santé ainsi que des articles L.113-2 et suivants du Code des assurances, j'ai le regret de vous informer du décès de ________, né(e) le ________ à ________, survenu le ________ à ________.
Le/la défunt(e) était assuré(e) auprès de votre organisme au titre du contrat de complémentaire santé visé en référence, sous le numéro de Sécurité sociale ________.
§ 2 — Qualité du demandeur
Je vous prie de noter que la présente demande est formée par le soussigné en sa qualité de époux(se) du/de la défunt(e), agissant en tant qu'ayant droit, dont les coordonnées sont les suivantes :
________
________
Téléphone : ________ — Courriel : ________
§ 3 — Demande de prestations
Je vous remercie de bien vouloir m'informer, dans les meilleurs délais, de l'ensemble des prestations ouvertes au titre du décès de ________, et notamment de l'existence éventuelle d'un capital décès, d'une allocation ou prise en charge des frais d'obsèques, ou de tout dispositif de tiers payant applicable aux frais funéraires, conformément aux garanties prévues au contrat.
Je vous prie également de me préciser les formalités et pièces justificatives nécessaires à la constitution du dossier de liquidation de ces prestations.
§ 4 — Remboursements restant dus
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx.
§ 5 — Modalités de versement et pièces justificatives
Je vous joins une copie de l'acte de décès ainsi qu'un relevé d'identité bancaire (RIB) au nom de ________, afin que les sommes dues soient versées par virement sur le compte correspondant. Je reste à votre entière disposition pour vous fournir tout document complémentaire nécessaire au traitement de ce dossier.
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx.
§ 6 — Demande d'accusé de réception
En vous remerciant de bien vouloir traiter ma demande dans les meilleurs délais et de m'en accuser réception, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations respectueuses.
Fait à ________, le ________
.................................................
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Pièce(s) jointe(s) :
- Copie de l'acte de décès de ________
- Justificatif de la qualité d'ayant droit (livret de famille, acte de notoriété ou tout document équivalent)
- Décomptes de l'Assurance Maladie (bordereaux de Sécurité sociale)
- Relevé d'identité bancaire (RIB)
- Copie d'une pièce d'identité du demandeur
Conformément aux obligations d'information pesant sur les ayants droit et en application des dispositions du contrat d'assurance complémentaire santé ainsi que des articles L.113-2 et suivants du Code des assurances, j'ai le regret de vous informer du décès de ________, né le ________ à ________, survenu le ________ à ________.
Conformément aux obligations d'information pesant sur les ayants droit et en application des dispositions du contrat d'assurance complémentaire santé ainsi que des articles L.113-2 et suivants du Code des assurances, j'ai le regret de vous informer du décès de ________, née le ________ à ________, survenu le ________ à ________.
Le défunt était assuré auprès de votre organisme au titre du contrat de complémentaire santé visé en référence, sous le numéro de Sécurité sociale ________.
La défunte était assurée auprès de votre organisme au titre du contrat de complémentaire santé visé en référence, sous le numéro de Sécurité sociale ________.
Je vous prie de noter que la présente demande est formée par la soussignée en qualité de : époux(se) du défunt, agissant en tant qu'ayant droit, dont les coordonnées sont les suivantes :
Je vous prie de noter que la présente demande est formée par la soussignée en qualité de : époux(se) de la défunte, agissant en tant qu'ayant droit, dont les coordonnées sont les suivantes :
Je vous prie de noter que la présente demande est formée par la soussignée en qualité de : époux(se) du/de la défunt(e), agissant en tant qu'ayant droit, dont les coordonnées sont les suivantes :
Je vous prie de noter que la présente demande est formée par le soussigné en qualité de : époux(se) du défunt, agissant en tant qu'ayant droit, dont les coordonnées sont les suivantes :
Je vous prie de noter que la présente demande est formée par le soussigné en qualité de : époux(se) de la défunte, agissant en tant qu'ayant droit, dont les coordonnées sont les suivantes :
Je vous prie de noter que la présente demande est formée par le soussigné en qualité de : époux(se) du/de la défunt(e), agissant en tant qu'ayant droit, dont les coordonnées sont les suivantes :
Je vous prie de noter que la présente demande est formée par le soussigné en sa qualité de époux(se) du défunt, agissant en tant qu'ayant droit, dont les coordonnées sont les suivantes :
Je vous prie de noter que la présente demande est formée par le soussigné en sa qualité de époux(se) de la défunte, agissant en tant qu'ayant droit, dont les coordonnées sont les suivantes :
§ 3 — Remboursements restant dus
§ 4 — Modalités de versement et pièces justificatives
§ 5 — Demande d'accusé de réception