Demande de Congé de Solidarité Familiale - Formulaire

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La demande de congé de solidarité familiale permet à un salarié de solliciter une suspension de son contrat pour accompagner un proche souffrant d'une pathologie mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avancée d'une affection grave. Elle expose la situation et la période envisagée.

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Comment ça marche

1Répondez à quelques questions simples
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Ce modèle vous aide à formuler votre demande auprès de l'employeur. Nous expliquons ensuite son utilité, son contenu et la façon de la compléter avant de la télécharger en Word et PDF.

À quoi sert cette demande ?

Elle permet au salarié de se rendre disponible pour accompagner un proche gravement malade, dans le cadre prévu par la réglementation applicable.

Elle informe l'employeur de la situation et des modalités du congé envisagé.

Quand l'utiliser ?

On y recourt notamment lorsque le salarié :

accompagne un proche en fin de vie,
souhaite se rendre disponible auprès d'un proche gravement malade,
doit informer son employeur du congé envisagé,
veut formaliser sa demande par écrit.

Que doit contenir la demande ?

Une demande claire précise notamment :

l'identité du salarié et de l'employeur,
la référence au congé de solidarité familiale,
le lien avec la personne accompagnée,
la période envisagée et son éventuel fractionnement,
les justificatifs utiles et la signature.

Comment remplir le modèle pas à pas

Identifiez le salarié et l'employeur.
Précisez le lien avec la personne accompagnée.
Indiquez la période et les modalités envisagées.
Téléchargez le document en Word et PDF, datez-le et adressez-le à l'employeur.

Erreurs fréquentes à éviter

rester imprécis sur la période envisagée,
oublier le lien avec la personne accompagnée,
négliger les justificatifs et le délai d'information,
ignorer les conditions propres à ce congé.

Questions fréquentes

Qui peut bénéficier de ce congé ?

Les conditions, notamment le lien avec la personne accompagnée, sont encadrées par la réglementation applicable. Il convient de les vérifier avant de formuler la demandé.

Le congé peut-il être fractionné ?

Selon les règles applicables, le congé peut souvent être amenage ou fractionné. Un professionnel peut vous renseigner.

Quels justificatifs joindre ?

Des justificatifs relatifs à l'état de santé du proche sont généralement attendus, dans le respect de la confidentialité.

Puis-je adapter le modèle ?

Oui. Le fichier Word est modifiable selon votre situation, puis régénérable en PDF.

Contenu révisé régulièrement pour rester clair et à jour.

Aperçu du document

________
________
________
Matricule / N° de salarié : ________

________
À l'attention du service des ressources humaines
________

Lettre recommandée avec accusé de réception
(ou remise en main propre contre décharge)

________, le ________

Objet : Demande de congé de solidarité familiale (art. L. 3142-6 et suivants du Code du travail)

Madame, Monsieur,

§ 1 — Objet de la demande. Salarié(e) de votre entreprise depuis le ________ au titre du contrat de travail conclu le ________, occupant les fonctions de ________, je vous informe par la présente de mon intention de bénéficier d'un congé de solidarité familiale, conformément aux dispositions des articles L. 3142-6 et suivants ainsi que D. 3142-1 et suivants du Code du travail.

§ 2 — Bénéficiaire de l'assistance. Ce congé est sollicité afin d'assister une personne souffrant d'une pathologie mettant en jeu le pronostic vital ou se trouvant en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, à savoir ________, demeurant ________, avec laquelle je suis lié(e) par le lien de parenté suivant : ________. Cette personne entre dans le champ des bénéficiaires limitativement énumérés à l'article L. 3142-6 du Code du travail.

§ 3 — Modalités du congé. Je souhaite bénéficier de ce congé selon les modalités suivantes :

Forme du congé : ________ (congé à temps plein, transformation en période d'activité à temps partiel ou fractionnement, conformément à l'article L. 3142-9 du Code du travail) ;
Date de début souhaitée : ________ ;
Durée estimée : ________ ;
Date de fin envisagée : ________.

Je vous rappelle que, en application de l'article L. 3142-7 du Code du travail, la durée de ce congé ne peut, à défaut de stipulation conventionnelle plus favorable, excéder trois mois renouvelable une fois. Le cas échéant, je vous saisirai d'une demande de renouvellement au moins quinze jours avant le terme initialement prévu.

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§ 6 — Demande de réponse. Je vous prie de bien vouloir prendre acte de cette demande et de m'indiquer par écrit les modalités pratiques de prise de ce congé, étant rappelé que l'employeur ne peut s'opposer à un congé de solidarité familiale remplissant les conditions légales.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature :

..................................................
________

Pièce jointe :

Certificat médical attestant de l'état de santé de ________

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Les champs que vous remplissez sont insérés dans le document en direct. Ce modèle constitue une orientation générale uniquement - il ne s'agit pas d'un conseil juridique.