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Papeleta de Conciliación para Reclamación de Salarios - Formulario Modelo Word y PDF

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Papeleta de Conciliación para Reclamación de Salarios - Formulario Modelo Word y PDF
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Al Servicio de Mediación, Arbitraje y Conciliación de ________

D. ________, con DNI/NIF: ________, número de afiliación a la Seguridad Social: ________, de nacionalidad: ________, fecha de nacimiento: ________, domicilio en: ________, y en su propio nombre y representación


EXPONE

Que a través del presente escrito deseo interponer una reclamación de cantidad, siguiendo lo dispuesto en el artículo 63 y siguientes de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social, frente a ________, con domicilio en ________, DNI/NIF: ________, dedicada a la siguiente actividad: ________ (En adelante, la "Empleadora"), en base a los siguientes


HECHOS


PRIMERO. Que he prestado mis servicios para la Empleadora en el puesto de: ________, correspondiente a la siguiente categoría profesional: ________ con jornada a tiempo completo desde ________ hasta la actualidad.

SEGUNDO. Que mi salario bruto asciende a un total de ________ (________ €) anuales, recibido en ________ pagas al año.

TERCERO. Que a fecha de hoy, la Empleadora me adeuda un total de ________ (________ €) divididos en los siguientes conceptos y periodos:

I. Un total de ________ (________ €) en concepto de salario base devengado en el siguiente periodo:

________

II. Un total de ________ (________ €) en concepto de la parte correspondiente de la paga extra devengada en el siguiente periodo:

________.

III. Un total de ________ (________ €) en concepto de vacaciones o descansos no disfrutados correspondiente al siguiente periodo:

________

CUARTO. Que, debido al incumplimiento del pago de los salarios indicados anteriormente, se han devengado un total de ________ (________ €) en concepto de intereses de demora de acuerdo a lo establecido en el artículo 29 del Estatuto de los Trabajadores.

En virtud de los hechos anteriores,


SOLICITO

En ________, a ________





..................................................

D. ________

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