DECLARACIÓN DE VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA
En virtud y teniendo pleno conocimiento de lo establecido en el artículo 11 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como en la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipada, y demás normativa estatal y autonómica de aplicación, estando debida y suficientemente informada, lo cual me ha permitido reflexionar seria y cuidadosamente,
En virtud y teniendo pleno conocimiento de lo establecido en el artículo 11 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como en la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipada, y demás normativa estatal y autonómica de aplicación, estando debida y suficientemente informado, lo cual me ha permitido reflexionar seria y cuidadosamente,
Yo, ________, con DNI/NIF núm. ________, nacida el ________, por tanto, mayor de edad y con plena capacidad de obrar, de sexo ________, con Tarjeta Sanitaria código núm.: ________, de nacionalidad ________ y domicilio en ________,
Yo, ________, con DNI/NIF núm. ________, nacido el ________, por tanto, mayor de edad y con plena capacidad de obrar, de sexo ________, con Tarjeta Sanitaria código núm.: ________, de nacionalidad ________ y domicilio en ________,
MANIFIESTO
I. Que tengo capacidad suficiente para tomar decisiones libremente, actúo de manera libre, consciente y voluntaria en este acto concreto, y no he sido objeto de medida judicial de apoyo que limite mi capacidad para otorgar el presente documento.
II. Que, por medio del presente documento, vengo a expresar mi VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA relativa a los valores y preferencias que deseo sean respetados en la asistencia sanitaria que reciba en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad y que se corresponda con aquellos supuestos de hecho previstos en este mismo documento.
DECLARO
Cláusula 1ª. Modificación, sustitución y revocación de declaraciones anteriores
Por medio de este documento revoco, sustituyo o modifico todas las declaraciones de voluntad vital anticipada que hubiera otorgado en fecha anterior, en todo aquello que se opongan al presente. Se entenderá que la voluntad manifestada en este documento prevalece por haber sido otorgada válidamente en fecha posterior; no obstante, manifiesto expresamente mi deseo de que las anteriores subsistan en lo que no se opongan al mismo. Es mi deseo que este documento se cumpla y ejecute en todas sus partes, por constituir mi última y deliberada voluntad.
Cláusula 2ª. Criterios relacionados con mis valores personales y proyecto vital
Al aplicar el presente documento, esto es, al prestarme asistencia sanitaria en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad y que se corresponda con los supuestos de hecho previstos en la cláusula siguiente, deseo que se tengan en cuenta los siguientes criterios, acordes con mis valores personales y proyecto vital:
a) No deseo que se prolongue artificialmente mi vida en caso de encontrarme en una situación clínica incurable o irreversible.
b) Deseo que en mi asistencia sanitaria se procure disminuir mi dolor físico y psíquico, incluso si ello pudiera acelerar mi muerte.
c) La capacidad de comunicarme y relacionarme con otras personas es un elemento fundamental de mi comprensión de la calidad de vida.
d) La posibilidad de tener una independencia funcional suficiente para la autonomía en la vida diaria es un elemento que valoro conforme se indica a continuación: ________.
e) Siempre que las circunstancias económicas y familiares lo permitan y no resulte desaconsejado por el personal sanitario correspondiente, en los últimos días de mi vida prefiero que se me atienda en mi domicilio.
f) En caso de encontrarme transitoriamente en estado de lucidez, mis preferencias en cuanto a recibir información sobre mi diagnóstico son las siguientes: ________.
En el supuesto de que el profesional sanitario que me atienda se declarase objetor de conciencia y no pudiera, por tanto, asumir una actuación acorde con la voluntad expresada en el presente documento, solicito su sustitución por otro profesional, garantizándose mi derecho a que se respete mi voluntad.
Cláusula 3ª. Situaciones clínicas en las que deseo sea aplicado este documento
Es mi voluntad que se respeten de manera genérica los criterios señalados en la cláusula anterior y que el presente documento se aplique en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad. En concreto, deseo que se aplique cuando mi diagnóstico se corresponda con las siguientes situaciones médicas:
a) Enfermedad incurable avanzada.
b) Enfermedad terminal.
c) Situación de agonía.
d) Daño cerebral severo e irreversible.
e) Daños encefálicos severos (coma irreversible, estado vegetativo persistente y prolongado).
f) Estado avanzado de demencia debido a cualquier causa.
g) Enfermedades degenerativas del sistema nervioso o del sistema muscular en fase avanzada, con limitación grave de mi movilidad y falta de respuesta positiva al tratamiento.
h) Cualquier otra situación clínica de carácter irreversible o incurable que, conforme al conocimiento científico y a juicio de los profesionales sanitarios que me atiendan, no ofrezca expectativas razonables de recuperación o de mejoría de mi calidad de vida.
Cláusula 4ª. Tratamientos y cuidados médicos que deseo y no deseo recibir
Los criterios relacionados con mis valores personales y proyecto vital señalados en la cláusula 2ª implican que, para las situaciones clínicas indicadas en la cláusula anterior, mis instrucciones y decisiones respecto de las actuaciones sanitarias son las siguientes:
a) Rechazo que se prolongue inútilmente de manera artificial mi vida mediante la aplicación de técnicas de soporte vital —ventilación mecánica o respiración asistida, fluidos intravenosos o cualquier otra medida extraordinaria, desproporcionada y fútil— que solo sirvan para mantener una supervivencia biológica sin sentido, y deseo que estas se retiren si ya se me hubieran comenzado a aplicar.
b) Deseo que se me suministren todos los tratamientos necesarios para paliar al máximo el dolor físico o psíquico, el sufrimiento o la angustia extrema, incluso si dicho tratamiento pudiera tener por efecto acortar mi expectativa de vida.
c) Rechazo recibir tratamientos o medicamentos complementarios y que se me realicen pruebas o procedimientos diagnósticos que en nada vayan a mejorar mi recuperación o aliviar mis síntomas. Únicamente deseo recibir tratamientos o terapias que hayan demostrado su efectividad para el tratamiento de la enfermedad que padezca.
d) Rechazo ser objeto de reanimación cardiopulmonar.
e) Rechazo la utilización de técnicas de depuración extrarrenal.
f) Rechazo la alimentación mediante nutrición parenteral, tubo de gastrostomía y sonda nasogástrica.
g) Rechazo la hidratación artificial con sueros por vía venosa.
h) Rechazo ser receptora de órganos o tejidos.
i) Rechazo que se me realicen transfusiones sanguíneas (sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, plasma sanguíneo). Soy consciente de los riesgos añadidos que esta decisión supone para mi salud e incluso para mi vida, y deseo que sea respetada incluso aunque el personal médico considere la transfusión necesaria para la conservación de mi vida o de mi salud.
j) En caso de encontrarme embarazada al momento de tener que aplicar el presente documento, es mi voluntad que la validez del mismo quede en suspenso hasta después del alumbramiento, siempre que ello no afecte negativamente al feto. En este sentido, rechazo que se me apliquen técnicas que pudieran afectar negativamente al feto, a su vida o a las condiciones de viabilidad de su nacimiento.
h) En caso de encontrarme embarazada al momento de tener que aplicar el presente documento, es mi voluntad que la validez del mismo quede en suspenso hasta después del alumbramiento, siempre que ello no afecte negativamente al feto. En este sentido, rechazo que se me apliquen técnicas que pudieran afectar negativamente al feto, a su vida o a las condiciones de viabilidad de su nacimiento.
h) Rechazo ser receptor de órganos o tejidos.
h) Rechazo que se me realicen transfusiones sanguíneas (sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, plasma sanguíneo). Soy consciente de los riesgos añadidos que esta decisión supone para mi salud e incluso para mi vida, y deseo que sea respetada incluso aunque el personal médico considere la transfusión necesaria para la conservación de mi vida o de mi salud.
h) Rechazo ser receptora de órganos o tejidos.
i) En caso de encontrarme embarazada al momento de tener que aplicar el presente documento, es mi voluntad que la validez del mismo quede en suspenso hasta después del alumbramiento, siempre que ello no afecte negativamente al feto. En este sentido, rechazo que se me apliquen técnicas que pudieran afectar negativamente al feto, a su vida o a las condiciones de viabilidad de su nacimiento.
h) Rechazo que se me realicen transfusiones sanguíneas (sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, plasma sanguíneo). Soy consciente de los riesgos añadidos que esta decisión supone para mi salud e incluso para mi vida, y deseo que sea respetada incluso aunque el personal médico considere la transfusión necesaria para la conservación de mi vida o de mi salud.
i) En caso de encontrarme embarazada al momento de tener que aplicar el presente documento, es mi voluntad que la validez del mismo quede en suspenso hasta después del alumbramiento, siempre que ello no afecte negativamente al feto. En este sentido, rechazo que se me apliquen técnicas que pudieran afectar negativamente al feto, a su vida o a las condiciones de viabilidad de su nacimiento.
h) Rechazo ser receptor de órganos o tejidos.
i) Rechazo que se me realicen transfusiones sanguíneas (sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, plasma sanguíneo). Soy consciente de los riesgos añadidos que esta decisión supone para mi salud e incluso para mi vida, y deseo que sea respetada incluso aunque el personal médico considere la transfusión necesaria para la conservación de mi vida o de mi salud.
Cláusula 5ª. Instrucciones post mortem
Mis voluntades respecto del destino que deseo se dé a mi cuerpo y a mis órganos tras mi fallecimiento, conforme a la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos, y al Real Decreto 1723/2012, son las siguientes:
Respecto al destino de mis órganos y tejidos: ________.
Respecto al destino del resto de mi cuerpo: ________.
Respecto a mis preferencias en relación con las exequias (inhumación, incineración u otras): ________.
Cláusula 6ª. Nombramiento de representante
Es mi voluntad utilizar la posibilidad que me confiere la legislación vigente de designar un representante para que, en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad y que se corresponda con los supuestos de hecho previstos en este documento, sirva como mi interlocutor válido con el médico o el equipo sanitario.
Esta persona deberá respetar mi voluntad vital anticipada contenida en este documento y procurar su cumplimiento, pudiendo aclarar las dudas que surjan en su interpretación. Asimismo, y siempre dentro del respeto al presente documento, tendrá facultades para sustituirme en los consentimientos que deban prestarse, esto es, para tomar decisiones en mi lugar. En todo caso, su actuación estará orientada a hacer valer lo que yo hubiera preferido en caso de poder decidir y, de no conocer cuál habría sido mi voluntad, a hacer valer todo cuanto contribuya a mis mejores intereses.
En virtud de la normativa aplicable, designo para cumplir esta función a (en adelante, también el "Representante"):
________, con DNI/NIF núm. ________ y domicilio en ________.
Como representante sustituto, para el caso de que el anterior no pudiera o no quisiera ejercer su función, designo a: ________, con DNI/NIF núm. ________ y domicilio en ________.
El Representante cumple con los requisitos exigidos para su designación por la legislación estatal y autonómica vigente. En concreto, al designarlo se ha tenido en cuenta que solo puede asignarse esta función a personas mayores de edad y con plena capacidad de obrar. El Representante acepta este nombramiento mediante su firma al pie del presente documento.
El Representante cumple con los requisitos exigidos para su designación por la legislación estatal y autonómica vigente. En concreto, en su designación se ha tenido en cuenta que solo puede asignarse esta función a personas mayores de edad y con plena capacidad de obrar. El Representante acepta este nombramiento mediante su firma al pie del presente documento.
Cláusula 7ª. Interpretación y cumplimiento del presente documento
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx.
Cláusula 8ª. Protección de datos de carácter personal
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx.
Cláusula 9ª. Inscripción en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas
De conformidad con el artículo 5 de la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipada, y con la normativa estatal y autonómica reguladora del registro correspondiente, procederé a la inscripción de la presente declaración en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de ________, para que la misma sea considerada válidamente emitida y eficaz frente a terceros.
Siendo esta mi voluntad, la comparto deseando que sea cumplida cuando no me encuentre en condiciones de formarla personalmente, expresarla o comunicarla, para lo cual firmo el presente documento en ________, a ________.
...........................................
________
La otorgante
...........................................
________
El otorgante
ACEPTACIÓN DEL REPRESENTANTE
Yo, ________, con DNI/NIF núm. ________ y domicilio en ________, acepto representar a ________, con DNI/NIF núm. ________, en los términos contenidos en el presente documento, del cual declaro tener pleno conocimiento, y conforme a la legislación vigente. Así, en caso de que dicha persona se encuentre en una situación clínica que le impida formar personalmente, expresar o comunicar su voluntad y que se corresponda con los supuestos de hecho previstos en este documento, serviré como su interlocutor válido con el médico o el equipo sanitario.
Yo, ________, con DNI/NIF núm. ________ y domicilio en ________, acepto representar a ________, con DNI/NIF núm. ________, en los términos contenidos en el presente documento, del cual declaro tener pleno conocimiento, y conforme a la legislación vigente. Así, en caso de que dicha persona se encuentre en una situación clínica que le impida formar personalmente, expresar o comunicar su voluntad y que se corresponda con los supuestos de hecho previstos en este documento, serviré como su interlocutora válida con el médico o el equipo sanitario.
Asimismo, respetaré su voluntad vital anticipada contenida en este documento y procuraré su cumplimiento, pudiendo aclarar las dudas que surjan en su interpretación. Igualmente, y siempre dentro del respeto al presente documento, tendré facultades para sustituirle en los consentimientos que deban prestarse, esto es, para tomar decisiones en su lugar. En todo caso, mi actuación estará orientada a hacer valer lo que dicha persona hubiera preferido en caso de poder decidir y, de no conocer cuál habría sido su voluntad, a hacer valer todo cuanto contribuya a sus mejores intereses.
...........................................
________
El/La Representante
...........................................
________
El Representante
...........................................
________
La Representante
En ________, a ________
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