JEDNORAZOWA ZGODA NA WYJAZD MAŁOLETNIEGO DZIECKA ZA GRANICĘ
One-time Consent for Minor Child Travelling Abroad
Niniejszym (Hereby), dnia (on): ________ r. w (in): ________, ja niżej podpisana (the undersigned):
________,
urodzona dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymująca się następującym numerem dokumentu tożsamości (with the following Identity Document number): ________,
zamieszkała pod adresem (residing at the following address): ________,
oświadczam, że będąc rodzicem/opiekunem prawnym dziecka (I declare that I am the parent/legal guardian of the following child):
________,
urodzonego dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymującego się następującym numerem dokumentu tożsamości (with the following Identity Document number): ________,
wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na podróż do (I consent to the departure of my minor child to travel to): ________, w dniach (on): ________ r. - ________ r.
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit.
Ponadto, jestem świadoma, że dziecko opuszcza terytorium Rzeczypospolitej Polski pod opieką (Moreover, I am aware that my child is leaving the territory of the Republic of Poland under care of):
________,
urodzonej dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymującej się następującym numerem dokumentu tożsamości (with the following Identity Document number): ________,
zamieszkałej pod adresem (residing at the following address): ________.
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.
W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości dotyczących treści niniejszego dokumentu można się ze mną skontaktować pod numerem telefonu: ________ (If there are any questions or concerns regarding this document, I may be contacted by using the following telephone number: ________ ).
___________________________
własnoręczny podpis rodzica
(handwritten signature of the parent)