JEDNORAZOWA ZGODA NA WYJAZD MAŁOLETNIEGO DZIECKA ZA GRANICĘ
One-time Consent for a Minor Child Travelling Abroad
Sporządzono dnia (executed on): ________ r. w (in): ________.
§ 1
Dane osoby składającej oświadczenie
Niniejszym (Hereby) ja, niżej podpisana/podpisany (the undersigned):
Niniejszym (Hereby) ja, niżej podpisana (the undersigned):
Niniejszym (Hereby) ja, niżej podpisany (the undersigned):
________,
urodzona/urodzony dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymująca/legitymujący się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________,
zamieszkała/zamieszkały pod adresem (residing at): ________,
________,
urodzona dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymująca się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________,
zamieszkała pod adresem (residing at): ________,
________,
urodzony dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymujący się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________,
zamieszkały pod adresem (residing at): ________,
działając jako rodzic / przedstawiciel ustawowy / opiekun prawny małoletniego dziecka, w wykonaniu przysługującej mi władzy rodzicielskiej, o której mowa w art. 95 i nast. ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (acting as the parent / statutory representative / legal guardian of the minor child), oświadczam, co następuje.
działając jako rodzic małoletniego dziecka, w wykonaniu przysługującej mi władzy rodzicielskiej, o której mowa w art. 95 i nast. ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (acting as the parent of the minor child), oświadczam, co następuje.
działając jako opiekun prawny małoletniego dziecka (acting as the legal guardian of the minor child), oświadczam, co następuje.
§ 2
Dane małoletniego dziecka
Oświadczenie dotyczy małoletniego dziecka (this declaration concerns the following minor child):
________,
urodzonego/urodzonej dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymującego/legitymującej się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________.
________,
urodzonej dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymującej się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________.
________,
urodzonego dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymującego się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________.
§ 3
Treść zgody
1. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego małoletniego dziecka poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w celu odbycia podróży do (I consent to the departure of my minor child outside the territory of the Republic of Poland in order to travel to): ________, w okresie (during the period): od dnia ________ r. do dnia ________ r.
1. Wyrażam zgodę na wyjazd małoletniego dziecka, nad którym sprawuję opiekę, poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w celu odbycia podróży do (I consent to the departure of the minor child in my care outside the territory of the Republic of Poland in order to travel to): ________, w okresie (during the period): od dnia ________ r. do dnia ________ r.
2. Oświadczam, że niniejszą zgodę wyrażam dobrowolnie, a cel oraz okoliczności wyjazdu są mi w pełni znane. Wyjazd dziecka odbywa się za moją wiedzą i akceptacją (I declare that I give this consent voluntarily, and that the purpose and circumstances of the travel are fully known to me; the child's departure takes place with my knowledge and acceptance).
§ 4
Osoba sprawująca opiekę nad dzieckiem
Jestem świadoma/świadomy, że w czasie podróży dziecko pozostaje pod opieką następującej osoby (I am aware that during the travel the child remains under the care of the following person):
Jestem świadoma, że w czasie podróży dziecko pozostaje pod opieką następującej osoby (I am aware that during the travel the child remains under the care of the following person):
Jestem świadomy, że w czasie podróży dziecko pozostaje pod opieką następującej osoby (I am aware that during the travel the child remains under the care of the following person):
________,
urodzona/urodzony dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymująca/legitymujący się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________,
zamieszkała/zamieszkały pod adresem (residing at): ________.
________,
urodzona dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymująca się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________,
zamieszkała pod adresem (residing at): ________.
________,
urodzony dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymujący się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________,
zamieszkały pod adresem (residing at): ________.
§ 5
Zakres umocowania osoby sprawującej opiekę
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx.
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx.
§ 6
Okres ważności i oświadczenie o prawdziwości danych
1. Niniejsza zgoda jest ważna na czas trwania podróży wskazanej w § 3 ust. 1 (this consent is valid for the duration of the travel indicated in § 3 sec. 1).
2. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym, czego jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności (I declare that all the information provided by me is true and consistent with the actual state of facts).
2. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym, i jestem świadoma odpowiedzialności za ich prawdziwość (I declare that all the information provided by me is true and consistent with the actual state of facts, and I am aware of my responsibility for its truthfulness).
2. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym, i jestem świadomy odpowiedzialności za ich prawdziwość (I declare that all the information provided by me is true and consistent with the actual state of facts, and I am aware of my responsibility for its truthfulness).
§ 7
Dane kontaktowe
W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości dotyczących treści niniejszego dokumentu można się ze mną skontaktować pod numerem telefonu (If there are any questions or concerns regarding this document, I may be contacted by telephone): ________.
___________________________
własnoręczny podpis rodzica / przedstawiciela ustawowego
(handwritten signature of the parent / statutory representative)
___________________________
własnoręczny podpis rodzica
(handwritten signature of the parent)
___________________________
własnoręczny podpis opiekuna prawnego
(handwritten signature of the legal guardian)
{"version":1,"questions":[{"key":"rola","label":"W jakim charakterze wyrażasz zgodę?","type":"text","choices":[{"value":"slash","label":"Nie wskazuj (rodzic / przedstawiciel ustawowy / opiekun prawny)"},{"value":"rodzic","label":"Jako rodzic - z powołaniem na władzę rodzicielską"},{"value":"opiekun","label":"Jako opiekun prawny - bez powołania na władzę rodzicielską"}],"default":"slash"},{"key":"rodzic_plec","label":"Osoba wyrażająca zgodę to kobieta czy mężczyzna?","type":"text","choices":[{"value":"slash","label":"Nie wskazuj (formy „podpisana/podpisany”)"},{"value":"k","label":"Kobieta (podpisana, urodzona, świadoma)"},{"value":"m","label":"Mężczyzna (podpisany, urodzony, świadomy)"}],"default":"slash"},{"key":"dziecko_plec","label":"Dziecko to dziewczynka czy chłopiec?","type":"text","choices":[{"value":"slash","label":"Nie wskazuj (formy „urodzonego/urodzonej”)"},{"value":"k","label":"Dziewczynka (urodzonej, legitymującej się)"},{"value":"m","label":"Chłopiec (urodzonego, legitymującego się)"}],"default":"slash"},{"key":"opiekun_plec","label":"Osoba, pod której opieką dziecko podróżuje, to kobieta czy mężczyzna?","type":"text","choices":[{"value":"slash","label":"Nie wskazuj (formy „urodzona/urodzony”)"},{"value":"k","label":"Kobieta (urodzona, zamieszkała)"},{"value":"m","label":"Mężczyzna (urodzony, zamieszkały)"}],"default":"slash"}],"labels":{},"help":{},"constraints":[],"dateRanges":[],"legacyReviewKeys":[],"scope":"Jednorazowa dwujęzyczna zgoda na wyjazd małoletniego dziecka (dziewczynki albo chłopca) za granicę, wyrażana przez rodzica albo opiekuna prawnego (kobietę albo mężczyznę), z danymi osoby sprawującej opiekę w podróży."}