LegalDocs

Zgoda na wyjazd dziecka za granicę - wzór, formularz

✓ Valid in Poland

Create your Zgoda na wyjazd dziecka za granicę - wzór, formularz for use in Poland. Answer a few plain-English questions and the document fills in automatically as you go — then download it in Word and PDF, ready to sign or share.

  • Answer 20 simple questions — the document fills in as you go
  • Live preview: watch your document update in real time
  • Download as Word (.docx) and PDF
  • Edit your answers and re-download anytime
Save to access it later, on any device.

Fill in the details

0/20

Type below — the document on the right updates as you go.

Zgoda na wyjazd dziecka za granicę - wzór, formularz
🔒The clauses below are blurred in the preview. Fill in your details, then pay once to unlock the full document and download it as Word & PDF.

JEDNORAZOWA ZGODA NA WYJAZD MAŁOLETNIEGO DZIECKA ZA GRANICĘ


One-time Consent for Minor Child Travelling Abroad



Niniejszym (Hereby), dnia (on): ________ r. w (in): ________, ja niżej podpisana (the undersigned):

________,
urodzona dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymująca się następującym numerem dokumentu tożsamości (with the following Identity Document number): ________,
zamieszkała pod adresem (residing at the following address): ________,

oświadczam, że będąc rodzicem/opiekunem prawnym dziecka (I declare that I am the parent/legal guardian of the following child):

________,
urodzonego dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymującego się następującym numerem dokumentu tożsamości (with the following Identity Document number): ________,

wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na podróż do (I consent to the departure of my minor child to travel to): ________, w dniach (on): ________ r. - ________ r.

Ponadto, jestem świadoma, że dziecko opuszcza terytorium Rzeczypospolitej Polski pod opieką (Moreover, I am aware that my child is leaving the territory of the Republic of Poland under care of):

________,
urodzonej dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymującej się następującym numerem dokumentu tożsamości (with the following Identity Document number): ________,
zamieszkałej pod adresem (residing at the following address): ________.

W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości dotyczących treści niniejszego dokumentu można się ze mną skontaktować pod numerem telefonu: ________ (If there are any questions or concerns regarding this document, I may be contacted by using the following telephone number: ________ ).




___________________________
własnoręczny podpis rodzica
(handwritten signature of the parent)

Fields you complete are inserted into the document live. This template is general guidance only — not legal advice.