Zawiadomienie o molestowaniu pracownika - formularz Pro · PL-law

________, dnia ________ r.

Pracownik (zawiadamiający):
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________

Pracodawca (adresat):
Nazwa: ________
Adres siedziby: ________

ZAWIADOMIENIE PRACODAWCY
O MOLESTOWANIU W MIEJSCU PRACY

Działając jako pracownik zatrudniony u wskazanego wyżej Pracodawcy, na podstawie art. 94 pkt 2b oraz art. 94³ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (dalej: „k.p.”), niniejszym zawiadamiam o doświadczeniu w środowisku pracy zachowań noszących znamiona molestowania w rozumieniu art. 18^3a § 5 pkt 2 k.p.

§ 1. Dane stosunku pracy

1. Ja, niżej podpisana/podpisany, ________, jestem zatrudniona/zatrudniony u Pracodawcy ________ od dnia ________ r. na stanowisku ________.

2. Z przykrością informuję, że w miejscu pracy doświadczam obraźliwych, poniżających i uwłaczających mojej godności zachowań ze strony Pana/Pani ________, pełniącego/pełniącej funkcję ________.

§ 2. Opis zachowań stanowiących molestowanie

1. Zachowania, jakich wobec mnie dopuściła się wskazana wyżej osoba, polegały w szczególności na:

________

2. Zdarzenia te miały miejsce w następujących okolicznościach (daty, miejsca, świadkowie):

________

3. Opisanym zachowaniom sprzeciwiłam się/sprzeciwiłem się w następujący sposób:

________

§ 3. Naruszenie godności oraz przejaw dyskryminacji

1. Opisane powyżej zachowania stanowią zamach na moją godność oraz dobra osobiste i pociągają za sobą szkodliwe konsekwencje dla mojego zdrowia, samopoczucia oraz prawidłowego wykonywania obowiązków pracowniczych.

2. Działania te naruszają zasadę poszanowania godności i dóbr osobistych pracownika wyrażoną w art. 11¹ k.p. oraz zasadę równego traktowania w zatrudnieniu określoną w art. 11³ k.p., wyczerpując znamiona molestowania zdefiniowanego w art. 18^3a § 5 pkt 2 k.p.

Art. 18^3a ustawy – Kodeks pracy

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.

§ 4. Obowiązki Pracodawcy

1. Podstawowym obowiązkiem Pracodawcy jest przeciwdziałanie dyskryminacji w zatrudnieniu oraz takie zorganizowanie pracy, aby nie dochodziło do nierównego traktowania, dyskryminacji, molestowania lub molestowania seksualnego, zgodnie z art. 94 pkt 2b i pkt 10 k.p.

Art. 94 ustawy – Kodeks pracy

Pracodawca jest obowiązany w szczególności: (...)
2b) przeciwdziałać dyskryminacji w zatrudnieniu, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie, orientację seksualną, a także ze względu na zatrudnienie na czas określony lub nieokreślony albo w pełnym lub w niepełnym wymiarze czasu pracy; (...)
10) wpływać na kształtowanie w zakładzie pracy zasad współżycia społecznego.

2. Przypominam, że zgodnie z art. 18^3d k.p. osobie, wobec której pracodawca naruszył zasadę równego traktowania w zatrudnieniu, w tym wskutek molestowania, przysługuje prawo do odszkodowania w wysokości nie niższej niż minimalne wynagrodzenie za pracę.

3. Pracodawca ponosi odpowiedzialność za molestowanie w takim zakresie, w jakim się go dopuścił lub mu nie zapobiegł. Odpowiedzialność tę potwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 2 lutego 2011 r. (sygn. akt II PK 189/10), wskazując, że obowiązek pracodawcy szanowania dóbr osobistych pracownika obejmuje także zapobieganie i przeciwdziałanie naruszaniu tych dóbr przez innych podległych mu pracowników, a tolerowanie takich naruszeń stanowi przyczynienie się pracodawcy do wynikającej z nich szkody.

4. Niezależnie od powyższego, osoba, której zachowanie wobec pracownika wyczerpuje znamiona przestępstwa nadużycia stosunku zależności, o którym mowa w art. 199 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, może podlegać odpowiedzialności karnej zagrożonej karą pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Wezwanie do interwencji

1. Wobec powyższego uprzejmie wzywam Pracodawcę do niezwłocznego podjęcia interwencji, w tym do przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego oraz zastosowania środków zapobiegających dalszym naruszeniom, co umożliwi mi spokojne kontynuowanie pracy na powierzonym stanowisku.

2. Oczekuję podjęcia działań oraz udzielenia mi pisemnej odpowiedzi w terminie ________ dni od dnia doręczenia niniejszego zawiadomienia.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation.

§ 6. Prośba o poufność

Mając na uwadze delikatny charakter opisanych powyżej okoliczności oraz troskę o ochronę mojej godności i dóbr osobistych, zwracam się z prośbą o potraktowanie niniejszego zawiadomienia z zachowaniem najwyższej staranności i poszanowania prywatności. Uprzejmie proszę o dyskrecję i zachowanie w poufności wszystkich wskazanych powyżej informacji, w szczególności zgodnie z zasadami ochrony danych osobowych wynikającymi z rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO).

Z wyrazami szacunku

_________________________
(czytelny, odręczny podpis pracownika)