________, dnia ________ r.
Do
Sądu Rejonowego
Wydział Cywilny w ________
Adres: ________
Wnioskodawca:
________
PESEL: ________
Adres: ________
Przeciwnik:
________
PESEL: ________
Adres: ________
Wartość przedmiotu sporu (wps): ________ zł (słownie: ________)
WNIOSEK O ZAWEZWANIE DO PRÓBY UGODOWEJ
Działając w imieniu własnym, na podstawie art. 184 i nast. ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1550, ze zm., dalej: „k.p.c."), niniejszym wnoszę o:
I. zawezwanie Przeciwnika do próby ugodowej w sprawie obejmującej następujące roszczenie:
________
II. wyznaczenie posiedzenia pojednawczego oraz wezwanie Przeciwnika do udziału w tym posiedzeniu, stosownie do art. 185 k.p.c., w celu polubownego rozwiązania zaistniałego sporu i zawarcia ugody;
III. stwierdzenie zawartej ugody i nadanie jej treści protokołem posiedzenia, zgodnie z art. 184 § 1 zd. 2 k.p.c. — w razie jej zawarcia;
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx.
UZASADNIENIE
§ 1. Stan faktyczny sprawy
Okoliczności faktyczne sprawy przedstawiają się następująco:
________
Dowód: ________
§ 2. Próby pozasądowego rozwiązania sporu
Wnioskodawca, przed wystąpieniem z niniejszym wnioskiem, informował Przeciwnika o istnieniu i wysokości roszczenia oraz wzywał go do dobrowolnego spełnienia świadczenia. Pomimo powyższego, do dnia sporządzenia niniejszego wniosku, tj. ________ r., Przeciwnik nie zaspokoił roszczenia Wnioskodawcy.
Dowód: ________
§ 3. Zasadność wniosku
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx.
§ 4. Właściwość Sądu
Właściwość tutejszego Sądu wynika z art. 185 § 1 k.p.c. w zw. z art. 27 § 1 k.p.c. — wniosek o zawezwanie do próby ugodowej wnosi się do sądu rejonowego ogólnie właściwego dla przeciwnika, którym jest sąd jego miejsca zamieszkania.
Wobec powyższego, wniosek jak na wstępie pozostaje w pełni uzasadniony.
________________________
(podpis własnoręczny Wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Odpis wniosku wraz z załącznikami dla Przeciwnika;
2. Dowód uiszczenia opłaty sądowej od wniosku, ustalonej na podstawie ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych;
3. Dowody powołane w treści wniosku.