________, dnia ________ r.
Pracownik:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
PESEL: ________
Pracodawca:
Nazwa: ________
Adres siedziby: ________
WNIOSEK
O WYPŁATĘ WYNAGRODZENIA ZA PRACĘ DO RĄK WŁASNYCH (W FORMIE GOTÓWKOWEJ)
§ 1
Treść wniosku
1. Niżej podpisany/podpisana ________, zatrudniony/zatrudniona u Pracodawcy ________ na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ________ r. na stanowisku ________, niniejszym składam wniosek o wypłatę przysługującego mi wynagrodzenia za pracę do rąk własnych, w formie gotówkowej.
2. Wnoszę o realizację wypłaty wynagrodzenia w sposób określony w ust. 1 począwszy od dnia ________ r., w terminach i miejscu wypłaty wynagrodzenia obowiązujących u Pracodawcy.
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex.
§ 2
Podstawa prawna
Podstawę prawną niniejszego wniosku stanowią następujące przepisy ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy:
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.
Art. 221 § 3 Kodeksu pracy (zakres danych osobowych żądanych od pracownika):
§ 3. Pracodawca żąda od pracownika podania dodatkowo danych osobowych obejmujących m.in.:
5) numer rachunku płatniczego, jeżeli pracownik nie złożył wniosku o wypłatę wynagrodzenia do rąk własnych.
§ 3
Postanowienia końcowe
1. Pracownik przyjmuje do wiadomości, że z chwilą uwzględnienia niniejszego wniosku wynagrodzenie wypłacane będzie do rąk własnych Pracownika w formie gotówkowej, za pisemnym pokwitowaniem odbioru.
2. Wniosek sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
____________________________
(czytelny podpis Pracownika)
Adnotacja Pracodawcy – wniosek przyjęto / uwzględniono w dniu ________ r.
____________________________
(podpis i pieczęć Pracodawcy lub osoby upoważnionej)