Oświadczenie o wypłatę wynagrodzenia przelewem

________, dnia ________ r.

Pracownik: ________
Adres: ________
PESEL: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca: ________
Adres siedziby: ________

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA
WSKAZUJĄCE NUMER RACHUNKU PŁATNICZEGO
DO WYPŁATY WYNAGRODZENIA ZA PRACĘ

Ja, niżej podpisany(-a) ________, zatrudniony(-a) u Pracodawcy ________ na stanowisku ________, działając na podstawie art. 22¹ § 3 pkt 5 w zw. z art. 86 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm., dalej: „Kodeks pracy”), składam niniejsze oświadczenie o następującej treści.

§ 1. Wskazanie numeru rachunku płatniczego

1. Oświadczam, że jestem posiadaczem (współposiadaczem) rachunku płatniczego prowadzonego przez bank ________ o numerze:

________

2. Wskazany w ust. 1 rachunek płatniczy jest rachunkiem, na który mają być przekazywane należności, o których mowa w § 2 niniejszego oświadczenia.

§ 2. Wniosek o wypłatę wynagrodzenia w formie bezgotówkowej

1. Wnoszę o dokonywanie wypłaty wynagrodzenia za pracę, jak również pozostałych należności i świadczeń przysługujących mi z tytułu stosunku pracy nawiązanego na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ________ r., w formie bezgotówkowej, przelewem na rachunek płatniczy wskazany w § 1 niniejszego oświadczenia.

2. Niniejsze oświadczenie wywołuje skutki na przyszłość i pozostaje w mocy do chwili jego pisemnego odwołania lub zmiany przez Pracownika.

§ 3. Zobowiązanie do aktualizacji danych

1. Zobowiązuję się do niezwłocznego, pisemnego powiadomienia Pracodawcy o każdej zmianie numeru rachunku płatniczego wskazanego w § 1 niniejszego oświadczenia.

2. Oświadczam, że jestem świadomy(-a), iż zaniechanie powiadomienia, o którym mowa w ust. 1, może skutkować opóźnieniem w wypłacie wynagrodzenia oraz pozostałych należności i świadczeń ze stosunku pracy albo dokonaniem wypłaty na rachunek nieaktualny, za co Pracodawca nie ponosi odpowiedzialności.

§ 4. Oświadczenie w zakresie ochrony danych osobowych

Przyjmuję do wiadomości, że podany numer rachunku płatniczego stanowi daną osobową w rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) i będzie przetwarzany przez Pracodawcę wyłącznie w celu realizacji obowiązków wynikających ze stosunku pracy, w szczególności wypłaty wynagrodzenia i innych świadczeń.

§ 5. Podstawa prawna

Niniejsze oświadczenie stanowi realizację następujących przepisów Kodeksu pracy:

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx.

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx.

____________________________________
(podpis Pracownika)

Potwierdzenie przyjęcia oświadczenia przez Pracodawcę:
Imię i nazwisko osoby upoważnionej: ________


_______________________________________________________
(data i czytelny podpis osoby upoważnionej przez Pracodawcę)