Wniosek o usunięcie danych osobowych - wzór, formularz Pro · PL-law

________, dnia ________ r.

Wnioskodawca (osoba, której dane dotyczą):
Imię i nazwisko: ________
Adres do korespondencji: ________
Adres e-mail: ________

Adresat (Administrator danych):
Nazwa / firma: ________
Adres siedziby: ________

ŻĄDANIE NIEZWŁOCZNEGO USUNIĘCIA DANYCH OSOBOWYCH
w związku z cofnięciem zgody na ich przetwarzanie

(realizacja prawa do usunięcia danych — „prawa do bycia zapomnianym”)

§ 1. Oznaczenie podstawy prawnej

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.

2. Dane osobowe, których dotyczy niniejsze żądanie, były przetwarzane przez Administratora danych na podstawie udzielonej przeze mnie zgody, tj. na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO lub art. 9 ust. 2 lit. a) RODO.

§ 2. Cofnięcie zgody

1. Niniejszym, na podstawie art. 7 ust. 3 RODO, cofam udzieloną uprzednio zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora danych, ze skutkiem na dzień złożenia niniejszego oświadczenia.

2. Cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, zgodnie z art. 7 ust. 3 zdanie trzecie RODO.

3. Zgoda, którą niniejszym cofam, dotyczyła następujących danych osobowych oraz celów przetwarzania: ________.

§ 3. Żądanie usunięcia danych

1. W związku z cofnięciem zgody, która stanowiła wyłączną podstawę prawną zebrania i przetwarzania moich danych osobowych, oraz wobec braku innej podstawy prawnej uprawniającej do dalszego ich przetwarzania, wnoszę o niezwłoczne usunięcie wszystkich moich danych osobowych przetwarzanych przez Administratora danych, stosownie do art. 17 ust. 1 lit. b) RODO.

2. Jeżeli Administrator danych upublicznił moje dane osobowe, wnoszę nadto — na podstawie art. 17 ust. 2 RODO — o podjęcie rozsądnych działań, w tym środków technicznych, w celu poinformowania administratorów przetwarzających te dane osobowe, że żądam usunięcia wszelkich łączy do tych danych, kopii tych danych osobowych lub ich replikacji.

3. Wnoszę również, aby Administrator danych — zgodnie z art. 19 RODO — poinformował o usunięciu danych każdego odbiorcę, któremu ujawniono moje dane osobowe, chyba że okaże się to niemożliwe lub będzie wymagać niewspółmiernie dużego wysiłku.

§ 4. Potwierdzenie wykonania żądania

1. Stosownie do art. 12 ust. 3 RODO, wnoszę o udzielenie informacji o działaniach podjętych w związku z niniejszym żądaniem bez zbędnej zwłoki, nie później jednak niż w terminie miesiąca od dnia jego otrzymania.

2. Wnoszę o pisemne potwierdzenie wykonania niniejszego żądania, w tym o wskazanie daty i zakresu usunięcia danych, na następujący adres do korespondencji lub adres e-mail: ________.

§ 5. Pouczenie

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore.

2. Niezależnie od powyższego, na podstawie art. 79 i art. 82 RODO, przysługuje mi prawo do skutecznego środka ochrony prawnej przed sądem oraz prawo do odszkodowania za szkodę poniesioną w wyniku naruszenia przepisów RODO, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (art. 77 RODO).

W razie wątpliwości co do tożsamości osoby składającej niniejsze żądanie, na potwierdzenie której załączam kopię dokumentu tożsamości, pozostaję do dyspozycji w celu jej dodatkowego potwierdzenia.

Z poważaniem,

_______________________
(czytelny, odręczny podpis Wnioskodawcy)

Załącznik:

— kopia dokumentu tożsamości, na którym widnieje odręczny podpis Wnioskodawcy (w zakresie niezbędnym do potwierdzenia tożsamości; pozostałe dane mogą zostać zanonimizowane).