Wniosek o rezygnacji z urlopu macierzyńskiego, rodzicielskiego lub wychowawczego - Formularz wzoru w formacie Word i PDF
✓ Valid in Poland
Create your Wniosek o rezygnacji z urlopu macierzyńskiego, rodzicielskiego lub wychowawczego - Formularz wzoru w formacie Word i PDF for use in Poland. Answer a few plain-English questions and the document fills in automatically as you go — then download it in Word and PDF, ready to sign or share.
- Answer 8 simple questions — the document fills in as you go
- Live preview: watch your document update in real time
- Download as Word (.docx) and PDF
- Edit your answers and re-download anytime
Fill in the details
0/8Type below — the document on the right updates as you go.
________, dnia: ________ r.
Pracownik: ________
Adres: ________
Pracodawca: ________
Adres siedziby: ________
REZYGNACJA Z UDZIELONEGO URLOPU MACIERZYŃSKIEGO
1. Osnowa wniosku:
Niniejszym, działając na podstawie art. 180 § 4 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1465 z późn. zm.), rezygnuję z udzielonego mi urlopu macierzyńskiego, przewidzianego pierwotnie do dnia: ________ r.
2. Data powrotu do pracy:
Powrót do pracy przewiduję na dzień: ________ r.
3. Podstawa prawna:
Podstawę niniejszego wniosku stanowi następujący przepis prawa:
Art. 180 Kodeksu Pracy
(...)
"§ 4. Pracownica, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu i powrócić do pracy, jeżeli:
1) pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik - ojciec wychowujący dziecko;
2) przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony - ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową.
§ 5. Pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko przysługuje, w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną - matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po porodzie, prawo do części urlopu macierzyńskiego przypadającej po dniu rezygnacji przez ubezpieczoną - matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego.
§ 6. Pracownica legitymująca się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu, jeżeli:
(...)
___________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)
Fields you complete are inserted into the document live. This template is general guidance only — not legal advice.