________, dnia ________ r.
DANE PRACOWNICY:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Stanowisko / dział: ________
DANE PRACODAWCY:
Nazwa / oznaczenie pracodawcy: ________
Adres siedziby: ________
WNIOSEK O REZYGNACJI Z CZĘŚCI UDZIELONEGO URLOPU MACIERZYŃSKIEGO
(art. 180 § 4 i § 8 Kodeksu pracy)
§ 1
Przedmiot wniosku
1. Niniejszym, działając na podstawie art. 180 § 4 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz. U. z 2026 r. poz. 1245 z późn. zm.), oświadczam, że rezygnuję z pozostałej części udzielonego mi urlopu macierzyńskiego, przewidzianego pierwotnie do dnia ________ r.
2. Oświadczam, że wykorzystałam po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, co stanowi ustawowy warunek skutecznego złożenia niniejszego wniosku.
3. Urlop macierzyński został mi udzielony w związku z urodzeniem w dniu ________ r. dziecka ________.
§ 2
Termin powrotu do pracy
1. Powrót do pracy przewiduję na dzień ________ r.
2. Oświadczam, że niniejszy wniosek składam z zachowaniem terminu nie krótszego niż 7 dni przed planowanym przystąpieniem do pracy, zgodnie z art. 180 § 8 Kodeksu pracy.
§ 3
Wykorzystanie pozostałej części urlopu
Oświadczam, że pozostała część urlopu macierzyńskiego, z której rezygnuję, zostanie wykorzystana / opieka nad dzieckiem zostanie zapewniona w następujący sposób (zgodnie z art. 180 § 4 pkt 1 lub 2 Kodeksu pracy):
a) pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik – ojciec wychowujący dziecko, tj. ________; albo
b) przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony – ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową, tj. ________.
§ 4
Załączniki
Do niniejszego wniosku, stosownie do art. 180 § 8 zdanie drugie Kodeksu pracy oraz przepisów wykonawczych wydanych na podstawie art. 1868a Kodeksu pracy, dołączam następujące dokumenty:
________
§ 5
Podstawa prawna
Podstawę niniejszego wniosku stanowią następujące przepisy prawa:
Art. 180 Kodeksu pracy
(...)
„§ 4. Pracownica, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu i powrócić do pracy, jeżeli:
1) pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik – ojciec wychowujący dziecko;
2) przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony – ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową.
§ 5. Pracownikowi – ojcu wychowującemu dziecko przysługuje, w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną – matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po porodzie, prawo do części urlopu macierzyńskiego przypadającej po dniu rezygnacji przez ubezpieczoną – matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego.
§ 6. Pracownica legitymująca się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu, jeżeli:
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx.
(...)
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx.
§ 6
Obowiązek uwzględnienia wniosku
Zgodnie z art. 180 § 8 zdanie trzecie Kodeksu pracy, pracodawca jest obowiązany uwzględnić niniejszy wniosek.
Wnoszę o potwierdzenie przyjęcia niniejszego wniosku poprzez złożenie podpisu i daty na egzemplarzu pozostającym u Pracownicy.
___________________________________
(własnoręczny podpis Pracownicy)
Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez Pracodawcę:
Data wpływu: ________ r.
___________________________________
(podpis i pieczęć Pracodawcy lub osoby upoważnionej)
(art. 180 § 6 i § 8 Kodeksu pracy)
1. Niniejszym, działając na podstawie art. 180 § 6 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz. U. z 2026 r. poz. 1245 z późn. zm.), oświadczam, że rezygnuję z pozostałej części udzielonego mi urlopu macierzyńskiego, przewidzianego pierwotnie do dnia ________ r.
2. Oświadczam, że legitymuję się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji z dnia ________ r. oraz że wykorzystałam po porodzie co najmniej 8 tygodni urlopu macierzyńskiego, co stanowi ustawowy warunek skutecznego złożenia niniejszego wniosku.
Oświadczam, że pozostałą część urlopu macierzyńskiego, z której rezygnuję, wykorzysta pracownik – ojciec wychowujący dziecko albo pracownik – inny członek najbliższej rodziny, tj. ________ (art. 180 § 6 pkt 1 Kodeksu pracy).
Oświadczam, że przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony – ojciec dziecka albo ubezpieczony – inny członek najbliższej rodziny, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową, tj. ________ (art. 180 § 6 pkt 2 Kodeksu pracy).
Oświadczam, że opieka nad dzieckiem zostanie zapewniona w sposób:
a) pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik – ojciec wychowujący dziecko albo pracownik – inny członek najbliższej rodziny, tj. ________ (art. 180 § 6 pkt 1 Kodeksu pracy); albo
b) przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony – ojciec dziecka albo ubezpieczony – inny członek najbliższej rodziny, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową, tj. ________ (art. 180 § 6 pkt 2 Kodeksu pracy).
Oświadczam, że pozostałą część urlopu macierzyńskiego, z której rezygnuję, wykorzysta pracownik – ojciec wychowujący dziecko, tj. ________ (art. 180 § 4 pkt 1 Kodeksu pracy).
Oświadczam, że przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony – ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową, tj. ________ (art. 180 § 4 pkt 2 Kodeksu pracy).