Wniosek o odszkodowanie i zwrot pieniędzy za lot - Formularz wzoru w formacie Word i PDF

________, dnia: ________ r.

Pasażer: ________
Adres: ________
Nr rezerwacji: ________

Linia lotnicza: ________
Adres: ________

WNIOSEK
O ZWROT NALEŻNOŚCI ZA BILETY LOTNICZE ORAZ O WYPŁACENIE ODSZKODOWANIA ZA ANULOWANIE LOTU OBSŁUGIWANEGO PRZEZ LINIĘ LOTNICZĄ ________,
NA PODSTAWIE ROZPORZĄDZENIA UE NR 261/2004

Niniejszym, w związku z rezerwacją lotu o nr: ________ mającego odbyć się z lotniska w: ________, na lotnisko docelowe w: ________, który następnie został anulowany, o czym nie zostałam poinformowana w terminach przewidzianych w art. 5 ust. 1 lit. c rozporządzenia UE nr 261/2004, niniejszym wzywam Państwa do zapłaty odszkodowania ryczałtowego, na podstawie art. 7 rozporządzenia UE nr 261/2004 oraz dokonania zwrotu należności za bilety lotnicze, na podstawie art. 8 ust. 1a w zw. z art. 5 ust. 1a rozporządzenia UE nr 261/2004.

Ponieważ zarezerwowany lot to lot wewnątrzwspólnotowy, o długości: do 1500 kilometrów, wysokość odszkodowania powinna zostać ustalona w kwocie 250 €.

Ponadto, nie skorzystawszy z połączenia alternatywnego do miasta zaplanowanej destynacji, zasadnym jest przyznanie zwrotu należności za bilety lotnicze, w wysokości: ________ €.

Powyższe kwoty należy uiścić na następujący numer rachunku bankowego: ________.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis.

Załączono również kopię potwierdzenia rezerwacji lotu.

z wyrazami szacunku

______________________
(własnoręczny podpis Pasażerki)

Załącznik(i):

- kopia potwierdzenia rezerwacji lotu nr: ________.