________, dnia ________ r.
PASAŻER (Wzywający):
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Adres e-mail: ________
Numer telefonu: ________
Numer rezerwacji: ________
PRZEWOŹNIK LOTNICZY (Wzywany):
Nazwa linii lotniczej: ________
Adres: ________
WNIOSEK O ZWROT NALEŻNOŚCI ZA BILETY LOTNICZE ORAZ O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA Z TYTUŁU ODWOŁANIA LOTU OBSŁUGIWANEGO PRZEZ PRZEWOŹNIKA ________, NA PODSTAWIE ROZPORZĄDZENIA (WE) NR 261/2004 PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY
(podstawa prawna: Rozporządzenie (WE) nr 261/2004 z dnia 11 lutego 2004 r. ustanawiające wspólne zasady odszkodowania i pomocy dla pasażerów w przypadku odmowy przyjęcia na pokład albo odwołania lub dużego opóźnienia lotów)
§ 1. Stan faktyczny
1. Zawarłem(-am) z przewoźnikiem lotniczym ________ umowę przewozu lotniczego, potwierdzoną rezerwacją o numerze ________.
2. Przedmiotem umowy był lot o numerze ________, planowany na dzień ________ r., z lotniska w ________ do lotniska docelowego w ________.
3. Przedmiotowy lot został przez przewoźnika odwołany, przy czym nie zostałem(-am) o powyższym poinformowany(-a) w terminach określonych w art. 5 ust. 1 lit. c) Rozporządzenia (WE) nr 261/2004, ani też nie zaoferowano mi zgodnej z przepisami zmiany planu podróży.
§ 2. Podstawa prawna roszczeń
1. Zgodnie z art. 5 ust. 1 lit. c) Rozporządzenia (WE) nr 261/2004, w przypadku odwołania lotu pasażerom przysługuje prawo do odszkodowania od obsługującego przewoźnika lotniczego, zgodnie z art. 7 rozporządzenia, chyba że zostali poinformowani o odwołaniu w przewidzianych terminach.
2. Stosownie do art. 8 ust. 1 lit. a) w związku z art. 5 ust. 1 lit. a) Rozporządzenia (WE) nr 261/2004, w razie odwołania lotu pasażerowi przysługuje prawo do zwrotu pełnego kosztu biletu po cenie, za jaką został kupiony, za część lub części niezrealizowanej podróży.
§ 3. Treść żądania
1. W związku z powyższym, niniejszym wzywam Przewoźnika do:
a) zapłaty zryczałtowanego odszkodowania na podstawie art. 7 Rozporządzenia (WE) nr 261/2004 — z uwagi na fakt, iż odwołany lot był lotem wewnątrzwspólnotowym o długości do 1500 kilometrów, wysokość należnego odszkodowania wynosi 250 EUR (słownie: dwieście pięćdziesiąt euro);
b) zwrotu należności za bilety lotnicze na podstawie art. 8 ust. 1 lit. a) Rozporządzenia — wobec niewykonania przewozu i nieskorzystania z połączenia alternatywnego do miasta docelowego — w kwocie ________ EUR (słownie: ________).
2. Łączna kwota dochodzonych roszczeń wynosi ________ EUR.
3. Powyższe kwoty proszę uiścić w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia niniejszego wniosku na następujący rachunek bankowy:
Numer rachunku: ________
Właściciel rachunku: ________
§ 4. Wyłączenie okoliczności nadzwyczajnych
1. Wskazuję, iż prawo do odszkodowania przysługuje również w przypadku odwołania lotu spowodowanego usterką techniczną statku powietrznego.
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx.
§ 5. Pouczenie
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx.
2. Do niniejszego wniosku załączam kopię potwierdzenia rezerwacji lotu.
Z wyrazami szacunku
______________________
(własnoręczny podpis Pasażera)
Załącznik(i):
1. Kopia potwierdzenia rezerwacji lotu nr: ________.
2. ________.