LegalDocs

Rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia przez pracownika - Formularz wzoru w formacie Word i PDF Pro · PL-law

✓ Valid in Poland · drafted to comply with local law

Create your Rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia przez pracownika - Formularz wzoru w formacie Word i PDF for use in Poland. Answer a few plain-English questions and the document fills in automatically as you go — then download it in Word and PDF, ready to sign or share. This version has been professionally rewritten to comply with local law.

  • Answer 12 simple questions — the document fills in as you go
  • Live preview: watch your document update in real time
  • Download as Word (.docx) and PDF
  • Edit your answers and re-download anytime
Save to access it later, on any device.

Fill in the details

0/12

Type below — the document on the right updates as you go.

Rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia przez pracownika - Formularz wzoru w formacie Word i PDF
🔒The clauses below are blurred in the preview. Fill in your details, then pay once to unlock the full document and download it as Word & PDF.

________, dnia ________ r.

Pracownik:
________
Adres: ________
PESEL: ________


Pracodawca:
________
z siedzibą w:
________
NIP: ________


OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA
O ROZWIĄZANIU UMOWY O PRACĘ BEZ WYPOWIEDZENIA
(rozwiązanie w trybie natychmiastowym)


Niniejszym, działając na podstawie art. 55 § 1 w zw. z art. 30 § 1 pkt 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1465, ze zm.), oświadczam, że z dniem ________ r. rozwiązuję bez zachowania okresu wypowiedzenia umowę o pracę zawartą na czas nieokreślony w dniu ________ r. pomiędzy ________ (Pracodawcą) a ________ (Pracownikiem).

§ 1. Uzasadnienie rozwiązania umowy

2. Orzeczenie lekarskie, o którym mowa w ust. 1, zostało wydane w dniu ________ r. przez ________.

§ 2. Skutki rozwiązania umowy

1. Rozwiązanie umowy o pracę następuje ze skutkiem natychmiastowym, tj. z dniem doręczenia niniejszego oświadczenia Pracodawcy.

2. W związku z rozwiązaniem umowy o pracę z przyczyny określonej w § 1, zgodnie z art. 55 § 11 w zw. z art. 361 § 1 Kodeksu pracy, wnoszę o wypłatę odszkodowania w wysokości wynagrodzenia za okres wypowiedzenia.

3. Wnoszę o niezwłoczne wydanie świadectwa pracy oraz dokonanie rozliczenia należnych świadczeń ze stosunku pracy, w tym ekwiwalentu za niewykorzystany urlop wypoczynkowy.



Z poważaniem


______________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)



Pouczenie: Pracodawcy przysługuje prawo wniesienia powództwa o odszkodowanie do sądu pracy w przypadku, gdy rozwiązanie umowy o pracę przez Pracownika nastąpiło z naruszeniem przepisów o rozwiązywaniu umów o pracę bez wypowiedzenia (art. 611 Kodeksu pracy).


Potwierdzam otrzymanie niniejszego oświadczenia o rozwiązaniu umowy o pracę bez wypowiedzenia:



________________________________________________
(data i podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej)

Fields you complete are inserted into the document live. This template is general guidance only — not legal advice.