Autorización de uso de Imagen y Voz - Modelo Formulario

AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y TRATAMIENTO DE IMAGEN Y DATOS PERSONALES

Conste por el presente documento la autorización para el uso de imagen y tratamiento de datos personales que otorga la persona que suscribe, en los términos y condiciones siguientes:

PRIMERA.- IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR

Yo, ________, identificado(a) con DNI N° ________, con domicilio en ________, en pleno ejercicio de mi capacidad jurídica y obrando de manera libre, previa, expresa, inequívoca e informada, declaro lo siguiente.

SEGUNDA.- IDENTIFICACIÓN DEL AUTORIZADO Y FINALIDAD

Declaro tener conocimiento de que ________, identificado(a) con DNI N° ________, con domicilio en ________ (en adelante, el AUTORIZADO), realiza diversas publicaciones con la siguiente finalidad determinada, explícita y lícita:

________

TERCERA.- AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN

En tal sentido, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 15° del Código Civil Peruano, autorizo de manera expresa al AUTORIZADO a captar, reproducir, publicar y difundir mi imagen, mi voz y mi semejanza (en adelante, las IMÁGENES), o parte de estas, en las que aparezco, exclusivamente para la finalidad descrita en la cláusula precedente.

Esta autorización comprende la totalidad de usos que puedan tener las IMÁGENES, o parte de estas, mediante los medios técnicos conocidos en la actualidad y los que pudieran desarrollarse en el futuro, sin limitación en el número de usos dentro del plazo y ámbito aquí establecidos. La presente autorización se otorga sin contraprestación económica alguna, salvo pacto en contrario que se detalle a continuación: ________.

CUARTA.- ÁMBITO GEOGRÁFICO

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________

QUINTA.- PLAZO DE VIGENCIA

La presente autorización tendrá vigencia desde la fecha de su suscripción y será válida hasta el ________, fecha hasta la cual podrán utilizarse las IMÁGENES, o parte de estas, en las que aparezco. En consecuencia, esta autorización se considera concedida por un plazo de tiempo limitado y sin limitaciones en el número de su uso durante dicho plazo.

SEXTA.- TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Conforme a la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, otorgo mi consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado para el tratamiento de mis datos personales (incluida mi imagen como dato personal) por parte del AUTORIZADO, únicamente para la finalidad señalada en la cláusula segunda. Mis datos serán incorporados al banco de datos personales de titularidad del AUTORIZADO denominado ________. Declaro haber sido informado(a) de que mis datos no serán objeto de transferencia a terceros, salvo en los supuestos siguientes: ________.

SÉPTIMA.- DERECHOS DEL TITULAR (DERECHOS ARCO)

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En ese sentido, podré ejercer los derechos mencionados, o cualquier otro previsto en las normas sobre protección de datos personales, mediante comunicación dirigida al AUTORIZADO al número telefónico ________ o a la dirección de correo electrónico ________, indicando el pedido respectivo. Asimismo, declaro conocer que tengo derecho a interponer reclamación ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales.

OCTAVA.- LEGISLACIÓN APLICABLE Y JURISDICCIÓN

La presente autorización se rige por la legislación de la República del Perú. Toda controversia que se derive de su interpretación o ejecución será sometida a la competencia de los jueces y tribunales del distrito judicial de ________, renunciando las partes a cualquier otro fuero que pudiera corresponderles.

NOVENA.- DECLARACIÓN FINAL

Declaro que he leído y comprendido íntegramente el contenido del presente documento, manifestando mi conformidad y otorgando mi consentimiento de manera libre y voluntaria.

________, ________

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________
DNI N° ________
EL TITULAR