Lettre de Notification de Décès à l'Assurance-Vie ou Décès-Obsèques du Défunt - Formulaire Modèle Word & PDF Pro · FR-law
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À l'attention de ________
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Fait à ________, le ________
Objet : Notification du décès de ________ et demande d'exécution du contrat d'assurance décès-obsèques n° ________
Lettre recommandée avec accusé de réception
Numéro d'envoi : ________
Madame, Monsieur,
1. Qualité du déclarant
Je soussigné(e) ________, demeurant à l'adresse susvisée, agissant en qualité de ________ de la personne défunte ci-après désignée, vous adresse la présente notification afin de vous informer de son décès et de solliciter l'exécution du contrat d'assurance souscrit auprès de votre compagnie.
2. Identification de la personne décédée
J'ai le regret de vous informer du décès de ________, né(e) le ________ à ________, demeurant à ________, survenu le ________ à ________.
Le décès est constaté par l'acte de décès dressé par l'officier de l'état civil de la commune de ________, dont copie est jointe à la présente, conformément aux articles 78 et suivants du Code civil.
La cause du décès est la suivante : ________.
3. Référence du contrat d'assurance
La personne décédée avait souscrit auprès de votre compagnie un contrat d'assurance décès-obsèques, dont les références sont les suivantes :
Numéro de contrat / police : ________
Date de souscription : ________
Montant du capital garanti : ________
4. Délai de déclaration
Cette notification vous est adressée dans le délai contractuel et légal applicable, conformément à l'article L.113-2 du Code des assurances, afin de vous permettre d'instruire le dossier et de procéder au versement de la prestation garantie.
5. Demande d'exécution du contrat
En application des stipulations du contrat précité et des dispositions des articles L.132-1 et suivants du Code des assurances, je vous prie de bien vouloir exécuter vos obligations contractuelles résultant de la survenance du décès de ________.
Le capital garanti devra être affecté au règlement des frais d'obsèques, et notamment au paiement de l'entreprise de pompes funèbres ________, désignée bénéficiaire et mandatée à cet effet, dont l'adresse est la suivante :
________
Référence du devis ou de la facture : ________
L'éventuel solde du capital, après règlement des frais d'obsèques, devra être versé au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) au contrat, selon les modalités suivantes :
Bénéficiaire(s) : ________
Coordonnées bancaires (IBAN / BIC) : ________
6. Délai de règlement
7. Demande d'accusé de réception
Dans l'attente de votre diligence et restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations respectueuses.
Signature
________
Pièces jointes :
- copie de l'acte de décès
- copie d'une pièce d'identité du déclarant
- justificatif de la qualité du déclarant (livret de famille, acte de notoriété ou attestation du notaire)
- copie du contrat d'assurance décès-obsèques
- devis ou facture de l'entreprise de pompes funèbres
- relevé d'identité bancaire du ou des bénéficiaires
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