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Lettre de Demande du Capital Décès à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) - Formulaire Modèle Word & PDF

Dernière version
Formats
Word et PDF
Longueur
env. 2 pages
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À propos de ce document

La lettre de demande du capital décès à la CPAM permet aux proches ou ayants droit d'un assure décédé de solliciter le versement du capital décès, lorsque les conditions sont remplies. Elle accompagne la demande auprès de la caisse compétente.

Ce modèle vous aide à présenter votre demandé. Nous expliquons ensuite son utilité, son contenu et la façon de la compléter avant de la télécharger en Word et PDF.

À quoi sert cette demande ?

Elle vise à solliciter le versement du capital décès à la suite du décès d'un assuré, lorsque les conditions prévues sont remplies.

Elle accompagne la démarche auprès de la caisse compétente et expose la situation du demandeur.

Quand l'utiliser ?

On y recourt notamment lorsque :

  • un assure est décédé,
  • des proches ou ayants droit peuvent prétendre au capital décès,
  • il faut solliciter le versement auprès de la caisse,
  • la demande doit être formalisée par écrit.

Que doit contenir la demande ?

Une demande claire précise notamment :

  • l'identité du demandeur et son lien avec le défunt,
  • l'identification de l'assure décédé,
  • l'objet de la demandé,
  • les justificatifs joints,
  • la date et la signature.

Comment remplir le modèle pas à pas

  • Identifiez le demandeur et le défunt.
  • Exposez votre lien et l'objet de la demandé.
  • Joignez les justificatifs utiles.
  • Téléchargez le document en Word et PDF, datez-le et adressez-le à la caisse compétente.

Erreurs fréquentes à éviter

  • ne pas vérifier les conditions et délais,
  • oublier de préciser le lien avec le défunt,
  • négliger les justificatifs,
  • ne pas conserver une trace de la demandé.
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Questions fréquentes

Qui peut bénéficier du capital décès ?

Les bénéficiaires et les conditions sont encadres par la réglementation applicable. Il convient de les vérifier auprès de la caisse compétente.

Faut-il respecter un délai ?

Oui, en général. La demande est soumise à des conditions de délai. Il est préférable d'agir sans tarder.

Quels justificatifs joindre ?

Des justificatifs relatifs au décès et au lien avec le défunt sont généralement attendus. Les pièces dépendent de la démarche.

Puis-je adapter le modèle ?

Oui. Le fichier Word est modifiable selon votre situation, puis régénérable en PDF.

Contenu révisé régulièrement pour rester clair et à jour.

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Aperçu du document

________
________
Numéro de sécurité sociale : ________
Téléphone : ________
Email : ________


Caisse primaire d'assurance maladie
________

________, le ________

Lettre recommandée avec accusé de réception n° ________

Objet : Déclaration de décès – Demande de versement du capital décès et de règlement des prestations dues

Références du dossier : ________


Madame, Monsieur,

§ 1 – Objet de la présente déclaration

J'ai le regret de vous informer du décès de Monsieur ________, titulaire du numéro de sécurité sociale ________, né(e) le ________ à ________, mon conjoint, survenu le ________ à ________.

Vous trouverez ci-joint une copie intégrale de l'acte de décès délivré conformément aux articles 78 et suivants du Code civil.

§ 2 – Qualité du déclarant et lien avec le défunt

J'agis en ma qualité d'ayant droit et de conjoint survivant du défunt, notre union ayant été célébrée le ________ à ________, ainsi qu'en atteste la copie de l'acte de mariage jointe au présent courrier.

§ 3 – Demande de règlement des prestations dues

En application des dispositions du Code de la sécurité sociale, je vous prie de bien vouloir m'adresser le règlement des prestations et frais de santé restant dus au défunt à la date de son décès, le cas échéant par voie de versement sur le compte bancaire dont le relevé d'identité bancaire (RIB) figure en pièce jointe, sous référence IBAN ________.

§ 4 – Demande de versement du capital décès

§ 5 – Pièces jointes

  1. Copie intégrale de l'acte de décès ;
  2. Copie de l'acte de mariage ;
  3. Copie d'une pièce d'identité du déclarant ;
  4. Formulaire de demande de capital décès dûment renseigné ;
  5. Relevé d'identité bancaire (RIB) ;
  6. Tout autre justificatif : ________.

§ 6 – Demande d'information sur les démarches complémentaires

Je vous prie de bien vouloir m'indiquer les démarches complémentaires éventuelles à accomplir ainsi que les pièces justificatives qui vous seraient nécessaires pour le traitement de mon dossier.

§ 7 – Protection des données personnelles

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à ________, le ________.

Signature :





..............................

________

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Les champs que vous remplissez sont insérés dans le document en direct. Ce modèle constitue une orientation générale uniquement - il ne s'agit pas d'un conseil juridique.