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Lettre de Demande du Capital Décès à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) - Formulaire Modèle Word & PDF Pro · FR-law

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Lettre de Demande du Capital Décès à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) - Formulaire Modèle Word & PDF
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________
________
Numéro de sécurité sociale : ________
Téléphone : ________
Email : ________


Caisse primaire d'assurance maladie
________

________, le ________

Lettre recommandée avec accusé de réception n° ________

Objet : Déclaration de décès – Demande de versement du capital décès et de règlement des prestations dues

Références du dossier : ________


Madame, Monsieur,

§ 1 – Objet de la présente déclaration

J'ai le regret de vous informer du décès de Monsieur ________, titulaire du numéro de sécurité sociale ________, né(e) le ________ à ________, mon conjoint, survenu le ________ à ________.

Vous trouverez ci-joint une copie intégrale de l'acte de décès délivré conformément aux articles 78 et suivants du Code civil.

§ 2 – Qualité du déclarant et lien avec le défunt

J'agis en ma qualité d'ayant droit et de conjoint survivant du défunt, notre union ayant été célébrée le ________ à ________, ainsi qu'en atteste la copie de l'acte de mariage jointe au présent courrier.

§ 3 – Demande de règlement des prestations dues

En application des dispositions du Code de la sécurité sociale, je vous prie de bien vouloir m'adresser le règlement des prestations et frais de santé restant dus au défunt à la date de son décès, le cas échéant par voie de versement sur le compte bancaire dont le relevé d'identité bancaire (RIB) figure en pièce jointe, sous référence IBAN ________.

§ 4 – Demande de versement du capital décès

§ 5 – Pièces jointes

  1. Copie intégrale de l'acte de décès ;
  2. Copie de l'acte de mariage ;
  3. Copie d'une pièce d'identité du déclarant ;
  4. Formulaire de demande de capital décès dûment renseigné ;
  5. Relevé d'identité bancaire (RIB) ;
  6. Tout autre justificatif : ________.

§ 6 – Demande d'information sur les démarches complémentaires

Je vous prie de bien vouloir m'indiquer les démarches complémentaires éventuelles à accomplir ainsi que les pièces justificatives qui vous seraient nécessaires pour le traitement de mon dossier.

§ 7 – Protection des données personnelles

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à ________, le ________.

Signature :





..............................

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