Lettre de Demande du Capital Décès à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) - Formulaire Modèle Word & PDF Pro · FR-law

✓ Valable pour : France · rédigé conformément au droit local

La lettre de demande du capital deces a la CPAM permet aux proches ou ayants droit d'un assure decede de solliciter le versement du capital deces, lorsque les conditions sont remplies. Elle accompagne la demande aupres de la caisse competente.

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Comment ça marche

1Répondez à quelques questions simples
2Prévisualisez votre document en direct
3Payez une fois - téléchargez en Word et PDF

Ce modele vous aide a presenter votre demande. Nous expliquons ensuite son utilite, son contenu et la facon de la completer avant de la telecharger en Word et PDF.

A quoi sert cette demande ?

Elle vise a solliciter le versement du capital deces a la suite du deces d'un assure, lorsque les conditions prevues sont remplies.

Elle accompagne la demarche aupres de la caisse competente et expose la situation du demandeur.

Quand l'utiliser ?

On y recourt notamment lorsque :

un assure est decede,
des proches ou ayants droit peuvent pretendre au capital deces,
il faut solliciter le versement aupres de la caisse,
la demande doit etre formalisee par ecrit.

Que doit contenir la demande ?

Une demande claire precise notamment :

l'identite du demandeur et son lien avec le defunt,
l'identification de l'assure decede,
l'objet de la demande,
les justificatifs joints,
la date et la signature.

Comment remplir le modele pas a pas

Identifiez le demandeur et le defunt.
Exposez votre lien et l'objet de la demande.
Joignez les justificatifs utiles.
Telechargez le document en Word et PDF, datez-le et adressez-le a la caisse competente.

Erreurs frequentes a eviter

ne pas verifier les conditions et delais,
oublier de preciser le lien avec le defunt,
negliger les justificatifs,
ne pas conserver une trace de la demande.

Questions frequentes

Qui peut beneficier du capital deces ?

Les beneficiaires et les conditions sont encadres par la reglementation applicable. Il convient de les verifier aupres de la caisse competente.

Faut-il respecter un delai ?

Oui, en general. La demande est soumise a des conditions de delai. Il est preferable d'agir sans tarder.

Quels justificatifs joindre ?

Des justificatifs relatifs au deces et au lien avec le defunt sont generalement attendus. Les pieces dependent de la demarche.

Puis-je adapter le modele ?

Oui. Le fichier Word est modifiable selon votre situation, puis regenerable en PDF.

Contenu revise regulierement pour rester clair et a jour.

Aperçu du document

________
________
Numéro de sécurité sociale : ________
Téléphone : ________
Email : ________

Caisse primaire d'assurance maladie
________

________, le ________

Lettre recommandée avec accusé de réception n° ________

Objet : Déclaration de décès – Demande de versement du capital décès et de règlement des prestations dues

Références du dossier : ________

Madame, Monsieur,

§ 1 – Objet de la présente déclaration

J'ai le regret de vous informer du décès de Monsieur ________, titulaire du numéro de sécurité sociale ________, né(e) le ________ à ________, mon conjoint, survenu le ________ à ________.

Vous trouverez ci-joint une copie intégrale de l'acte de décès délivré conformément aux articles 78 et suivants du Code civil.

§ 2 – Qualité du déclarant et lien avec le défunt

J'agis en ma qualité d'ayant droit et de conjoint survivant du défunt, notre union ayant été célébrée le ________ à ________, ainsi qu'en atteste la copie de l'acte de mariage jointe au présent courrier.

§ 3 – Demande de règlement des prestations dues

En application des dispositions du Code de la sécurité sociale, je vous prie de bien vouloir m'adresser le règlement des prestations et frais de santé restant dus au défunt à la date de son décès, le cas échéant par voie de versement sur le compte bancaire dont le relevé d'identité bancaire (RIB) figure en pièce jointe, sous référence IBAN ________.

§ 4 – Demande de versement du capital décès

§ 5 – Pièces jointes

Copie intégrale de l'acte de décès ;
Copie de l'acte de mariage ;
Copie d'une pièce d'identité du déclarant ;
Formulaire de demande de capital décès dûment renseigné ;
Relevé d'identité bancaire (RIB) ;
Tout autre justificatif : ________.

§ 6 – Demande d'information sur les démarches complémentaires

Je vous prie de bien vouloir m'indiquer les démarches complémentaires éventuelles à accomplir ainsi que les pièces justificatives qui vous seraient nécessaires pour le traitement de mon dossier.

§ 7 – Protection des données personnelles

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à ________, le ________.

Signature :

..............................

________

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