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Numéro de sécurité sociale : ________
Téléphone : ________
Email : ________
Caisse primaire d'assurance maladie
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________, le ________
Lettre recommandée avec accusé de réception n° ________
Objet : Déclaration de décès – Demande de versement du capital décès et de règlement des prestations dues
Références du dossier : ________
Madame, Monsieur,
§ 1 – Objet de la présente déclaration
J'ai le regret de vous informer du décès de Monsieur ________, titulaire du numéro de sécurité sociale ________, né(e) le ________ à ________, mon conjoint, survenu le ________ à ________.
Vous trouverez ci-joint une copie intégrale de l'acte de décès délivré conformément aux articles 78 et suivants du Code civil.
§ 2 – Qualité du déclarant et lien avec le défunt
J'agis en ma qualité d'ayant droit et de conjoint survivant du défunt, notre union ayant été célébrée le ________ à ________, ainsi qu'en atteste la copie de l'acte de mariage jointe au présent courrier.
§ 3 – Demande de règlement des prestations dues
En application des dispositions du Code de la sécurité sociale, je vous prie de bien vouloir m'adresser le règlement des prestations et frais de santé restant dus au défunt à la date de son décès, le cas échéant par voie de versement sur le compte bancaire dont le relevé d'identité bancaire (RIB) figure en pièce jointe, sous référence IBAN ________.
§ 4 – Demande de versement du capital décès
§ 5 – Pièces jointes
- Copie intégrale de l'acte de décès ;
- Copie de l'acte de mariage ;
- Copie d'une pièce d'identité du déclarant ;
- Formulaire de demande de capital décès dûment renseigné ;
- Relevé d'identité bancaire (RIB) ;
- Tout autre justificatif : ________.
§ 6 – Demande d'information sur les démarches complémentaires
Je vous prie de bien vouloir m'indiquer les démarches complémentaires éventuelles à accomplir ainsi que les pièces justificatives qui vous seraient nécessaires pour le traitement de mon dossier.
§ 7 – Protection des données personnelles
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à ________, le ________.
Signature :
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