Demande de Congé de Proche Aidant - Formulaire en Ligne Pro · FR-law

✓ Valable pour : France · rédigé conformément au droit local

La demande de conge de proche aidant permet a un salarie de solliciter une suspension de son contrat de travail pour s'occuper d'un proche en situation de handicap ou de perte d'autonomie d'une particuliere gravite. Elle expose la situation et les dates envisagees.

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Comment ça marche

1Répondez à quelques questions simples
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Ce modele vous aide a formuler votre demande aupres de l'employeur. Nous expliquons ensuite son utilite, son contenu et la facon de la completer avant de la telecharger en Word et PDF.

A quoi sert cette demande ?

Elle permet au salarie de se rendre disponible pour aider un proche dont l'etat necessite un accompagnement, dans le cadre prevu par la reglementation applicable.

Elle informe l'employeur de la situation et des modalites du conge envisage.

Quand l'utiliser ?

On y recourt notamment lorsque le salarie :

accompagne un proche en perte d'autonomie,
aide un proche en situation de handicap,
doit se rendre disponible pour cet accompagnement,
doit informer son employeur du conge envisage.

Que doit contenir la demande ?

Une demande claire precise notamment :

l'identite du salarie et de l'employeur,
la reference au conge de proche aidant,
le lien avec la personne aidee,
les dates ou la periode envisagee,
les justificatifs utiles et la signature.

Comment remplir le modele pas a pas

Identifiez le salarie et l'employeur.
Precisez le lien avec la personne aidee.
Indiquez la periode du conge envisagee.
Telechargez le document en Word et PDF, datez-le et adressez-le a l'employeur.

Erreurs frequentes a eviter

rester imprecis sur la periode envisagee,
oublier de preciser le lien avec la personne aidee,
negliger les justificatifs et le delai d'information,
ignorer les conditions propres a ce conge.

Questions frequentes

Qui peut beneficier du conge de proche aidant ?

Les conditions, notamment le lien avec la personne aidee, sont encadrees par la reglementation applicable. Il convient de les verifier avant de formuler la demande.

Le conge peut-il etre fractionne ?

Selon les regles applicables, le conge peut souvent etre pris en plusieurs periodes ou amenage. Un professionnel peut vous renseigner.

Quels justificatifs joindre ?

Des justificatifs relatifs a la situation de la personne aidee et au lien avec le salarie sont generalement attendus.

Puis-je adapter le modele ?

Oui. Le fichier Word est modifiable selon votre situation, puis regenerable en PDF.

Contenu revise regulierement pour rester clair et a jour.

Aperçu du document

________
________
N° de sécurité sociale : ________

________
À l'attention du service des Ressources Humaines
________

Lettre recommandée avec accusé de réception
ou remise en main propre contre décharge

________, le ________

Objet : Demande de congé de proche aidant (articles L. 3142-16 et suivants du Code du travail)

Madame, Monsieur,

§ 1 — Objet de la demande. Conformément aux dispositions des articles L. 3142-16 à L. 3142-27 et R. 3142-6 et suivants du Code du travail, j'ai l'honneur de vous informer, par la présente, de mon intention de bénéficier d'un congé de proche aidant à temps plein à compter du ________, pour une durée de ________, afin d'apporter mon aide et mon assistance à ________, demeurant ________, avec qui j'entretiens le lien suivant : ________.

§ 2 — Bénéficiaire de l'aide. La personne aidée présente un handicap ou une perte d'autonomie d'une particulière gravité au sens de l'article L. 3142-16 du Code du travail. Le justificatif correspondant figure parmi les pièces jointes à la présente.

§ 3 — Ancienneté. Je justifie, à la date de la présente demande, d'une ancienneté de ________ au sein de l'entreprise, supérieure à la durée minimale requise.

§ 4 — Modalités du congé. Je sollicite que ce congé soit pris sous la forme suivante : ________ (congé à temps plein, période d'activité à temps partiel ou fractionnement). Je m'engage à respecter le délai de prévenance prévu par les articles R. 3142-6 et suivants du Code du travail.

§ 5 — Antériorité. Je vous précise que j'ai déjà bénéficié, au cours de ma carrière, d'un congé de proche aidant pour une durée totale de ________, étant rappelé que la durée maximale du congé est fixée à un an sur l'ensemble de la carrière, sauf disposition conventionnelle plus favorable.

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Je vous prie de bien vouloir prendre acte de la présente demande et de m'en accuser réception. Vous trouverez ci-joint l'ensemble des pièces justificatives nécessaires à son instruction.

Dans l'attente de votre retour, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à ________, le ________.

Signature
.........................................................

________

Pièces Jointes :

Déclaration sur l'honneur précisant la durée du ou des congés de proche aidant déjà pris, le cas échéant, au cours de ma carrière ;
Déclaration sur l'honneur attestant du lien que j'entretiens avec ________ ;
Le cas échéant, copie du certificat médical attestant de la dégradation soudaine de l'état de santé de ________.

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