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Demande de Congé de Proche Aidant - Formulaire en Ligne Pro · FR-law

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Demande de Congé de Proche Aidant - Formulaire en Ligne
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________
________
N° de sécurité sociale : ________

________
À l'attention du service des Ressources Humaines
________

Lettre recommandée avec accusé de réception
ou remise en main propre contre décharge

________, le ________


Objet : Demande de congé de proche aidant (articles L. 3142-16 et suivants du Code du travail)

Madame, Monsieur,

§ 1 — Objet de la demande. Conformément aux dispositions des articles L. 3142-16 à L. 3142-27 et R. 3142-6 et suivants du Code du travail, j'ai l'honneur de vous informer, par la présente, de mon intention de bénéficier d'un congé de proche aidant à temps plein à compter du ________, pour une durée de ________, afin d'apporter mon aide et mon assistance à ________, demeurant ________, avec qui j'entretiens le lien suivant : ________.

§ 2 — Bénéficiaire de l'aide. La personne aidée présente un handicap ou une perte d'autonomie d'une particulière gravité au sens de l'article L. 3142-16 du Code du travail. Le justificatif correspondant figure parmi les pièces jointes à la présente.

§ 3 — Ancienneté. Je justifie, à la date de la présente demande, d'une ancienneté de ________ au sein de l'entreprise, supérieure à la durée minimale requise.

§ 4 — Modalités du congé. Je sollicite que ce congé soit pris sous la forme suivante : ________ (congé à temps plein, période d'activité à temps partiel ou fractionnement). Je m'engage à respecter le délai de prévenance prévu par les articles R. 3142-6 et suivants du Code du travail.

§ 5 — Antériorité. Je vous précise que j'ai déjà bénéficié, au cours de ma carrière, d'un congé de proche aidant pour une durée totale de ________, étant rappelé que la durée maximale du congé est fixée à un an sur l'ensemble de la carrière, sauf disposition conventionnelle plus favorable.

Je vous prie de bien vouloir prendre acte de la présente demande et de m'en accuser réception. Vous trouverez ci-joint l'ensemble des pièces justificatives nécessaires à son instruction.

Dans l'attente de votre retour, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à ________, le ________.




Signature
.........................................................

________


Pièces Jointes :

  • Déclaration sur l'honneur précisant la durée du ou des congés de proche aidant déjà pris, le cas échéant, au cours de ma carrière ;
  • Déclaration sur l'honneur attestant du lien que j'entretiens avec ________ ;
  • Le cas échéant, copie du certificat médical attestant de la dégradation soudaine de l'état de santé de ________.

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