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Demande d'Accès, de Modification ou de Suppression de Données à Caractère Personnel - Formulaire Modèle Word & PDF Pro · FR-law

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Demande d'Accès, de Modification ou de Suppression de Données à Caractère Personnel - Formulaire Modèle Word & PDF
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________
________
Né(e) le ________ à ________
Adresse électronique : ________
Téléphone : ________

À l'attention du Délégué à la protection des données (DPO)
________
________

________, le ________

Lettre recommandée avec accusé de réception n° ________

Objet : Demande d'accès aux données à caractère personnel (droit d'accès — article 15 du RGPD)

Madame, Monsieur,

§ 2. Confirmation de l'existence d'un traitement. Je vous prie de bien vouloir me confirmer si des données à caractère personnel me concernant font, ou ne font pas, l'objet d'un traitement de votre part.

§ 3. Communication des données et informations. Dans l'affirmative, je vous remercie de me communiquer, à l'adresse figurant en tête des présentes, une copie en langage clair et intelligible de l'ensemble des données à caractère personnel me concernant faisant l'objet d'un traitement, ainsi que toutes les informations énumérées à l'article 15, paragraphe 1, du RGPD, à savoir notamment :

  1. les finalités du traitement ;
  2. les catégories de données à caractère personnel concernées ;
  3. les destinataires ou catégories de destinataires auxquels les données ont été ou seront communiquées, en particulier les destinataires établis dans des pays tiers ou les organisations internationales ;
  4. lorsque cela est possible, la durée de conservation des données envisagée ou, à défaut, les critères utilisés pour déterminer cette durée ;
  5. l'existence du droit de demander la rectification ou l'effacement de mes données, la limitation du traitement, ainsi que du droit de m'opposer à ce traitement ;
  6. le droit d'introduire une réclamation auprès de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) ;
  7. toute information disponible quant à la source des données lorsque celles-ci ne sont pas collectées auprès de moi ;
  8. l'existence d'une prise de décision automatisée, y compris un profilage visé à l'article 22, paragraphes 1 et 4, du RGPD, et, le cas échéant, des informations utiles concernant la logique sous-jacente ainsi que l'importance et les conséquences prévues de ce traitement à mon égard.

§ 4. Modalités de transmission. Conformément à l'article 12, paragraphe 3, du RGPD, je vous remercie d'adresser votre réponse, ainsi que la copie des données, par ________. La première copie étant délivrée à titre gratuit en application de l'article 15, paragraphe 3, du RGPD, je vous saurais gré de m'indiquer préalablement tout frais raisonnable que vous estimeriez fondé pour des copies supplémentaires.

§ 5. Justificatif d'identité. Afin de vous permettre de vérifier mon identité conformément à l'article 12, paragraphe 6, du RGPD, vous trouverez ci-joint la copie d'un titre d'identité en cours de validité (________).

§ 7. Voies de recours. À défaut de réponse satisfaisante de votre part dans les délais impartis, je me réserve la faculté d'introduire une réclamation auprès de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL, 3 Place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 Paris Cedex 07) et, le cas échéant, d'exercer un recours juridictionnel sur le fondement de l'article 79 du RGPD.

Dans l'attente de votre réponse, et restant à votre disposition pour tout complément d'information utile au traitement de ma demande, je vous remercie par avance de l'attention que vous y porterez.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.




________
(signature)

Pièce jointe : copie d'un titre d'identité en cours de validité.

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