Verzichtserklärung nach einem Unfall - Musterformular

Unfallbestätigung und außergerichtliche Schadensregulierung mit Verzichtserklärung

– Vereinbarung über die einvernehmliche Regulierung eines Verkehrsunfallschadens –

zwischen

________

________

Telefonnummer: ________

Personalausweis-Nr.: ________

Amtliches Kennzeichen des Fahrzeugs: ________

– nachfolgend „Unfallverursacher“ genannt –

und

________

________

Telefonnummer: ________

Personalausweis-Nr.: ________

Amtliches Kennzeichen des Fahrzeugs: ________

– nachfolgend „Geschädigter“ genannt –

– Unfallverursacher und Geschädigter nachfolgend gemeinsam auch „Parteien“ genannt –

Präambel

Am ________ um ________ Uhr ereignete sich an der Örtlichkeit ________ ein Verkehrsunfall unter Beteiligung der vorbezeichneten Fahrzeuge (nachfolgend „Unfallereignis“). Die Parteien sind sich über den Hergang des Unfallereignisses einig und beabsichtigen, den hieraus entstandenen Schaden ohne Inanspruchnahme der Gerichte und der Versicherer im Wege einer gütlichen Einigung abschließend zu regeln. Vor diesem Hintergrund schließen die Parteien am ________ die nachfolgende Vereinbarung:

§ 1 Anerkenntnis und Gegenstand der Vereinbarung

(1) Der Unfallverursacher erkennt an, das vorstehend bezeichnete Unfallereignis und den daraus dem Geschädigten entstandenen Schaden allein verursacht und zu vertreten zu haben.

(2) Gegenstand dieser Vereinbarung ist die abschließende, außergerichtliche Regulierung sämtlicher dem Geschädigten aus dem Unfallereignis erwachsenen und erwachsenden Ansprüche.

§ 2 Entschädigungssumme und Zahlungsmodalitäten

(1) Zur abschließenden Regulierung sämtlicher Schäden aus dem Unfallereignis zahlt der Unfallverursacher an den Geschädigten eine einmalige Entschädigung in Höhe von ________ EUR (in Worten: ________ Euro).

(2) Die Zahlung der nach Absatz 1 vereinbarten Entschädigungssumme erfolgt innerhalb von sieben (7) Werktagen nach Unterzeichnung dieser Vereinbarung. Die Zahlung erfolgt nach Wahl gemäß dem nachstehend Markierten:

________ (z. B. in bar gegen Quittung / durch Überweisung auf das folgende Konto: ________).

(3) Maßgeblich für die Rechtzeitigkeit der Zahlung ist bei Barzahlung die Übergabe des Betrages, im Übrigen der Eingang des Betrages auf dem angegebenen Konto.

§ 3 Abgeltungs- und Verzichtserklärung

(1) Mit vollständiger Zahlung der in § 2 vereinbarten Entschädigungssumme sind sämtliche dem Geschädigten gegen den Unfallverursacher aus oder im Zusammenhang mit dem Unfallereignis zustehenden Ansprüche vollständig und endgültig abgegolten.

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx.

(3) Der Verzicht nach Absatz 2 erstreckt sich nicht auf solche Personen- oder Folgeschäden, die im Zeitpunkt des Abschlusses dieser Vereinbarung nicht erkennbar waren und nach allgemeiner ärztlicher Erfahrung auch nicht vorhersehbar waren; insoweit bleiben die gesetzlichen Ansprüche des Geschädigten unberührt.

(4) Die Parteien sind sich einig, dass mit Erfüllung dieser Vereinbarung das streitige bzw. zweifelhafte Rechtsverhältnis im Wege gegenseitigen Nachgebens im Sinne eines Vergleichs nach § 779 BGB abschließend beigelegt ist.

§ 4 Verzicht auf Meldung gegenüber den Versicherern

(1) Die Parteien vereinbaren übereinstimmend, das Unfallereignis nicht gegenüber den nachfolgend bezeichneten Versicherern anzuzeigen:

________.

(2) Den Parteien ist bekannt, dass diese interne Vereinbarung die etwaigen vertraglichen Anzeige- und Mitwirkungsobliegenheiten gegenüber ihren jeweiligen Versicherern nicht aufhebt und Direktansprüche Dritter gegen den Haftpflichtversicherer (§ 115 VVG) unberührt lässt. Etwaige hieraus resultierende nachteilige Folgen tragen die Parteien jeweils im eigenen Verhältnis zu ihrem Versicherer selbst.

§ 5 Schlussbestimmungen

(1) Mündliche Nebenabreden bestehen nicht. Änderungen und Ergänzungen dieser Vereinbarung bedürfen der Schriftform; dies gilt auch für die Aufhebung des Schriftformerfordernisses.

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx.

(3) Diese Vereinbarung unterliegt dem Recht der Bundesrepublik Deutschland. Erfüllungsort und – soweit gesetzlich zulässig – Gerichtsstand ist ________.

(4) Jede Partei erhält ein von beiden Parteien unterzeichnetes Original dieser Vereinbarung.

Die Parteien nehmen diese Vereinbarung an und bestätigen dies durch Leistung ihrer Unterschriften:

______________________

Ort, Datum

______________________

Unterschrift Unfallverursacher

______________________

Ort, Datum

______________________

Unterschrift Geschädigter