Einverständniserklärung - Minderjährige - Formular

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Einverständniserklärung - Minderjährige - Formular
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Einverständniserklärung für Minderjährige



I. Angaben zur minderjährigen Person

Name, Vorname: ________

Geburtsdatum: ________

Adresse: ________

Telefonnummer: ________


II. Angaben zum/zu den Sorgeberechtigten

Name, Vorname: ________

Geburtsdatum: ________

Wohnhaft in: ________

Beziehung zum Minderjährigen: Elternteil

Personalausweisnummer: ________


III. Gegenstand der Einverständniserklärung

Ich erkläre mich hiermit mit folgender Tätigkeit/Maßnahme/Veranstaltung für die oben genannte minderjährige Person einverstanden:

________


IV. Gültigkeitsdauer und Einschränkungen

IV.I. Diese Einverständniserklärung ist gültig ab dem ________ bis zum ________.

IV.II. Diese Einverständniserklärung wird unter folgenden Bedingungen/Einschränkungen erteilt:

________


V. Widerrufsrecht und Datenschutzhinweis

V.I. Ich bin darüber informiert, dass diese Einverständniserklärung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann. Der Widerruf muss schriftlich erfolgen und folgenden Empfänger gerichtet werden an: ________.




Ort, Datum:................................................................




....................................................................

Unterschrift des/der Sorgeberechtigten

(Name in Druckbuchstaben: ________)

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