JEDNORAZOWA ZGODA NA WYJAZD MAŁOLETNIEGO DZIECKA ZA GRANICĘ
One-time Consent for a Minor Child Travelling Abroad
Sporządzono dnia (executed on): ________ r. w (in): ________.
§ 1
Dane osoby składającej oświadczenie
Niniejszym (Hereby) ja, niżej podpisana/podpisany (the undersigned):
________,
urodzona/urodzony dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymująca/legitymujący się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________,
zamieszkała/zamieszkały pod adresem (residing at): ________,
działając jako rodzic / przedstawiciel ustawowy / opiekun prawny małoletniego dziecka, w wykonaniu przysługującej mi władzy rodzicielskiej, o której mowa w art. 95 i nast. ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (acting as the parent / statutory representative / legal guardian of the minor child), oświadczam, co następuje.
§ 2
Dane małoletniego dziecka
Oświadczenie dotyczy małoletniego dziecka (this declaration concerns the following minor child):
________,
urodzonego/urodzonej dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymującego/legitymującej się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________.
§ 3
Treść zgody
1. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego małoletniego dziecka poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w celu odbycia podróży do (I consent to the departure of my minor child outside the territory of the Republic of Poland in order to travel to): ________, w okresie (during the period): od dnia ________ r. do dnia ________ r.
2. Oświadczam, że niniejszą zgodę wyrażam dobrowolnie, a cel oraz okoliczności wyjazdu są mi w pełni znane. Wyjazd dziecka odbywa się za moją wiedzą i akceptacją (I declare that I give this consent voluntarily, and that the purpose and circumstances of the travel are fully known to me; the child's departure takes place with my knowledge and acceptance).
§ 4
Osoba sprawująca opiekę nad dzieckiem
Jestem świadoma/świadomy, że w czasie podróży dziecko pozostaje pod opieką następującej osoby (I am aware that during the travel the child remains under the care of the following person):
________,
urodzona/urodzony dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymująca/legitymujący się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________,
zamieszkała/zamieszkały pod adresem (residing at): ________.
§ 5
Zakres umocowania osoby sprawującej opiekę
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit.
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.
§ 6
Okres ważności i oświadczenie o prawdziwości danych
1. Niniejsza zgoda jest ważna na czas trwania podróży wskazanej w § 3 ust. 1 (this consent is valid for the duration of the travel indicated in § 3 sec. 1).
2. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym, czego jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności (I declare that all the information provided by me is true and consistent with the actual state of facts).
§ 7
Dane kontaktowe
W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości dotyczących treści niniejszego dokumentu można się ze mną skontaktować pod numerem telefonu (If there are any questions or concerns regarding this document, I may be contacted by telephone): ________.
___________________________
własnoręczny podpis rodzica / przedstawiciela ustawowego
(handwritten signature of the parent / statutory representative)