Uzupełnij dane
0/200 z 20 uzupełnionych
Wpisuj poniżej - dokument po prawej aktualizuje się na bieżąco.
Klauzule poniżej są rozmyte w podglądzie. Uzupełnij swoje dane, a następnie zapłać raz, aby odblokować pełny dokument i pobrać go w formatach Word i PDF.
Przejdź do płatności →🔒 Bezpiecznie i prywatnie · ⚡ Natychmiastowe pobranie po płatności · Płatność jednorazowa · bez subskrypcji
JEDNORAZOWA ZGODA NA WYJAZD MAŁOLETNIEGO DZIECKA ZA GRANICĘ
One-time Consent for a Minor Child Travelling Abroad
Sporządzono dnia (executed on): ________ r. w (in): ________.
§ 1
Dane osoby składającej oświadczenie
Niniejszym (Hereby) ja, niżej podpisana/podpisany (the undersigned):
________,
urodzona/urodzony dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymująca/legitymujący się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________,
zamieszkała/zamieszkały pod adresem (residing at): ________,
działając jako rodzic / przedstawiciel ustawowy / opiekun prawny małoletniego dziecka, w wykonaniu przysługującej mi władzy rodzicielskiej, o której mowa w art. 95 i nast. ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (acting as the parent / statutory representative / legal guardian of the minor child), oświadczam, co następuje.
§ 2
Dane małoletniego dziecka
Oświadczenie dotyczy małoletniego dziecka (this declaration concerns the following minor child):
________,
urodzonego/urodzonej dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymującego/legitymującej się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________.
§ 3
Treść zgody
1. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego małoletniego dziecka poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w celu odbycia podróży do (I consent to the departure of my minor child outside the territory of the Republic of Poland in order to travel to): ________, w okresie (during the period): od dnia ________ r. do dnia ________ r.
2. Oświadczam, że niniejszą zgodę wyrażam dobrowolnie, a cel oraz okoliczności wyjazdu są mi w pełni znane. Wyjazd dziecka odbywa się za moją wiedzą i akceptacją (I declare that I give this consent voluntarily, and that the purpose and circumstances of the travel are fully known to me; the child's departure takes place with my knowledge and acceptance).
§ 4
Osoba sprawująca opiekę nad dzieckiem
Jestem świadoma/świadomy, że w czasie podróży dziecko pozostaje pod opieką następującej osoby (I am aware that during the travel the child remains under the care of the following person):
________,
urodzona/urodzony dnia (born on): ________ r.,
PESEL (personal identification number): ________,
legitymująca/legitymujący się dokumentem tożsamości o numerze (holding an identity document number): ________,
zamieszkała/zamieszkały pod adresem (residing at): ________.
§ 5
Zakres umocowania osoby sprawującej opiekę
§ 6
Okres ważności i oświadczenie o prawdziwości danych
1. Niniejsza zgoda jest ważna na czas trwania podróży wskazanej w § 3 ust. 1 (this consent is valid for the duration of the travel indicated in § 3 sec. 1).
2. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym, czego jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności (I declare that all the information provided by me is true and consistent with the actual state of facts).
§ 7
Dane kontaktowe
W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości dotyczących treści niniejszego dokumentu można się ze mną skontaktować pod numerem telefonu (If there are any questions or concerns regarding this document, I may be contacted by telephone): ________.
___________________________
własnoręczny podpis rodzica / przedstawiciela ustawowego
(handwritten signature of the parent / statutory representative)
Wprowadzane pola są wstawiane do dokumentu na bieżąco. Ten wzór ma charakter wyłącznie ogólnej wskazówki - nie stanowi porady prawnej.