________, dnia ________ r.
Pracownik (Wnioskodawca):
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Stanowisko: ________
Pracodawca (Adresat):
Nazwa: ________
Adres siedziby: ________
Reprezentowany przez: ________
WNIOSEK O ZAPRZESTANIE WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ
I PRZYWRÓCENIE POPRZEDNICH WARUNKÓW WYKONYWANIA PRACY
(art. 6722 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy)
§ 1
Treść wniosku
1. Działając na podstawie art. 6722 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (dalej: „Kodeks pracy"), niniejszym składam wiążący wniosek o zaprzestanie wykonywania pracy w formie pracy zdalnej oraz o przywrócenie poprzednich warunków wykonywania pracy w trybie stacjonarnym, w siedzibie Pracodawcy, zgodnie z postanowieniami łączącej Strony umowy o pracę.
2. Praca zdalna jest przeze mnie wykonywana na rzecz Pracodawcy ________ na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ________ r., w trybie określonym w art. 6719 § 1 pkt 2 Kodeksu pracy.
3. Praca zdalna wykonywana jest od dnia ________ r.
§ 2
Proponowany termin przywrócenia poprzednich warunków pracy
1. Wnoszę o przywrócenie poprzednich warunków wykonywania pracy z dniem ________ r.
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing.
§ 3
Uzasadnienie
Wniosek o zaprzestanie wykonywania pracy zdalnej uzasadniony jest następującymi okolicznościami: ________.
§ 4
Podstawa prawna
Podstawę prawną niniejszego wniosku stanowi art. 6722 Kodeksu pracy o następującym brzmieniu:
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.
§ 2. Pracodawca nie może wystąpić z wiążącym wnioskiem o zaprzestanie wykonywania pracy zdalnej i przywrócenie poprzednich warunków wykonywania pracy przez pracownika, o którym mowa w art. 6719 § 6 i 7, chyba że dalsze wykonywanie pracy zdalnej nie jest możliwe ze względu na organizację pracy lub rodzaj pracy wykonywanej przez pracownika.
___________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)
Adnotacja Pracodawcy — sposób rozpatrzenia wniosku:
Ustalony termin przywrócenia poprzednich warunków wykonywania pracy: ________ r.
Uwagi: ________
Data otrzymania wniosku przez Pracodawcę: ________ r.
________________________________
(podpis Pracodawcy,
osoby reprezentującej Pracodawcę albo
osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu Pracodawcy)