LegalDocs

Wniosek matki o urlop macierzyński i rodzicielski przed i po porodzie - Formularz wzoru w formacie Word i PDF Pro · PL-law

✓ Obowiązuje w kraju: Polska · sporządzony zgodnie z prawem lokalnym

Wniosek o urlop macierzyński i rodzicielski pozwala rodzicowi skorzystać z uprawnień związanych z narodzinami dziecka. Nasz wzór pomaga go przygotować i pobrać w Word i PDF.

  • Odpowiedz na 12 prostych pytań - dokument wypełnia się na bieżąco
  • Podgląd na żywo: obserwuj, jak dokument aktualizuje się w czasie rzeczywistym
  • Pobierz w formacie Word (.docx) i PDF
  • Edytuj odpowiedzi i pobieraj ponownie w dowolnym momencie

Jak to działa

  1. 1Odpowiedz na kilka prostych pytań
  2. 2Zobacz podgląd dokumentu na żywo
  3. 3Zapłać raz - pobierz w Word i PDF

Czego dotyczy wniosek?

Wniosek dotyczy urlopu związanego z opieką nad dzieckiem - macierzyńskiego oraz rodzicielskiego. Zasady, wymiar i terminy wynikają z przepisów Kodeksu pracy i bywają aktualizowane.

Co powinien zawierać?

Terminy i dokumenty

Do wniosku mogą być potrzebne dodatkowe dokumenty (np. odpis aktu urodzenia po porodzie). Wymiar i terminy korzystania z urlopów warto sprawdzić w aktualnych przepisach.

Najczęściej zadawane pytania

Jaki jest wymiar urlopu macierzyńskiego i rodzicielskiego?

Wymiar i zasady wynikają z przepisów i bywają aktualizowane - warto sprawdzić aktualny stan.

Kiedy złożyć wniosek?

Najlepiej z odpowiednim wyprzedzeniem; niektóre terminy wynikają z przepisów.

Jakie dokumenty dołączyć?

Zwykle m.in. dokumenty potwierdzające narodziny dziecka; szczegóły zależą od rodzaju urlopu.

Wzór ma charakter ogólny i może wymagać dostosowania do konkretnej sytuacji.

Podgląd dokumentu

________, dnia ________ r.


Pracownica (matka dziecka):
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca:
________
Adres siedziby: ________



WNIOSEK
O UDZIELENIE URLOPU MACIERZYŃSKIEGO ORAZ URLOPU RODZICIELSKIEGO
SKŁADANY PRZED PRZEWIDYWANĄ DATĄ PORODU
(art. 180 § 1 pkt 1 oraz art. 1821a § 1 pkt 1 Kodeksu pracy)


§ 1. Przedmiot wniosku

1. Działając na podstawie art. 180 § 1 pkt 1, § 2 i § 3 w związku z art. 1821a § 1 pkt 1 oraz art. 1791 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), dalej zwanej „Kodeksem pracy”, a także w oparciu o załączone zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza prowadzącego ciążę, z którego wynika, że przewidywana data porodu mojego dziecka przypada na dzień ________ r., niniejszym wnoszę o udzielenie mi opisanych poniżej urlopów związanych z urodzeniem i wychowaniem dziecka.

2. Wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego przed przewidywaną datą porodu w wymiarze jednego (1) tygodnia, tj. od dnia ________ r., zgodnie z art. 180 § 2 Kodeksu pracy.

3. Wnoszę o udzielenie mi pozostałej części urlopu macierzyńskiego po porodzie w wymiarze dziewiętnastu (19) tygodni, tak aby łączny wymiar urlopu macierzyńskiego wyniósł dwadzieścia (20) tygodni, stosownie do art. 180 § 1 pkt 1 i § 3 Kodeksu pracy (urodzenie jednego dziecka przy jednym porodzie).

4. Jednocześnie, bezpośrednio po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego, wnoszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w wymiarze ________ tygodni, począwszy od dnia ________ r.

5. Wnoszę o ustalenie wysokości zasiłku macierzyńskiego za cały okres urlopu macierzyńskiego oraz urlopu rodzicielskiego w jednolitej, uśrednionej stawce wynoszącej 81,5% podstawy wymiaru zasiłku – zgodnie z art. 1791 § 1 Kodeksu pracy oraz właściwymi przepisami ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.


§ 2. Oświadczenia Pracownicy

1. Oświadczam, że dotychczas nie pobierałam zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego ani urlopu rodzicielskiego objętego niniejszym wnioskiem.

2. Oświadczam, że drugi z rodziców dziecka nie korzystał i nie zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego w wymiarze objętym niniejszym wnioskiem, z zastrzeżeniem wynikającego z art. 1821a § 4 Kodeksu pracy nieprzenoszalnego prawa każdego z rodziców do 9 tygodni urlopu rodzicielskiego. Powyższe potwierdza załączone oświadczenie ojca dziecka.

3. Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Pracodawcę o każdej zmianie okoliczności mających wpływ na prawo do wnioskowanych urlopów oraz do udzielenia zasiłku macierzyńskiego.


§ 3. Uzasadnienie wniosku

Art. 180 Kodeksu pracy
§ 1. Pracownicy przysługuje urlop macierzyński w wymiarze:

1) 20 tygodni – w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie;
2) 31 tygodni – w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie;
3) 33 tygodni – w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie;
4) 35 tygodni – w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie;
5) 37 tygodni – w przypadku urodzenia pięciorga i więcej dzieci przy jednym porodzie.

§ 2. Przed przewidywaną datą porodu pracownica może wykorzystać nie więcej niż 6 tygodni urlopu macierzyńskiego.

§ 3. Po porodzie przysługuje urlop macierzyński niewykorzystany przed porodem aż do wyczerpania wymiaru, o którym mowa w § 1.

§ 4. Pracownica, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu i powrócić do pracy, jeżeli:

1) pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik – ojciec wychowujący dziecko;
2) przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony – ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową. (...)

Art. 1821a Kodeksu pracy
§ 1. Pracownicy – rodzice dziecka mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem w wymiarze do:

1) 41 tygodni – w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 43 tygodni – w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2–5.

§ 2. Pracownicy – rodzice dziecka posiadającego zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”, mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad tym dzieckiem w wymiarze do:

1) 65 tygodni – w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 67 tygodni – w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2–5.

§ 3. Urlop rodzicielski w wymiarze, o którym mowa w § 1 i 2, przysługuje łącznie obojgu pracownikom – rodzicom dziecka.

§ 4. Każdemu z pracowników – rodziców dziecka przysługuje wyłączne prawo do 9 tygodni urlopu rodzicielskiego z wymiaru urlopu określonego w § 1 i 2. Prawa tego nie można przenieść na drugiego z pracowników – rodziców dziecka.

§ 5. Skorzystanie z urlopu rodzicielskiego w wymiarze co najmniej 9 tygodni oznacza wykorzystanie przez pracownika – rodzica dziecka urlopu, o którym mowa w § 4.

§ 6. Z urlopu rodzicielskiego mogą jednocześnie korzystać oboje pracownicy – rodzice dziecka. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.

§ 7. W okresie pobierania przez jednego z rodziców dziecka zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego drugi rodzic może korzystać z urlopu rodzicielskiego. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego i okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.

§ 4. Klauzula informacyjna



__________________________________
(własnoręczny podpis Pracownicy)



Załączniki:

1. Zaświadczenie lekarskie o przewidywanej dacie porodu;

2. Oświadczenie ojca dziecka o braku zamiaru skorzystania z urlopu rodzicielskiego w wymiarze objętym wnioskiem;

3. ________.

Wypełnij wzór →

Wprowadzane pola są wstawiane do dokumentu na bieżąco. Ten wzór ma charakter wyłącznie ogólnej wskazówki - nie stanowi porady prawnej.