OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA
dla celów obliczania miesięcznych zaliczek
na podatek dochodowy od osób fizycznych
(składane na podstawie art. 31a oraz art. 32 ust. 3 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych – t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 226, ze zm.)
I. DANE PODATNIKA (PRACOWNIKA)
Nazwisko: ________
Imię (imiona): ________
Data urodzenia: ________ r.
Numer PESEL: ________
Województwo: dolnośląskie
Powiat: ________
Gmina: ________
Miejscowość zamieszkania: ________
Adres (ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy): ________
II. DANE PŁATNIKA
Płatnik właściwy do realizacji niniejszego oświadczenia: ________, z siedzibą pod adresem: ________, NIP: ________ (zwany dalej „Płatnikiem”).
III. TREŚĆ OŚWIADCZENIA
§ 1
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed.
2. Wnoszę, aby Płatnik pomniejszał obliczaną miesięczną zaliczkę o kwotę stanowiącą 1/12 kwoty zmniejszającej podatek, o której mowa w art. 27 ust. 1b pkt 1 ustawy o PIT.
§ 2
Oświadczam, zgodnie z art. 32 ust. 3 ustawy o PIT, że spełniam łącznie wskazane niżej warunki uzasadniające preferencyjny sposób opodatkowania:
1. moje przewidywane dochody podlegające opodatkowaniu według skali podatkowej za rok podatkowy ________ nie przekroczą kwoty 120 000 zł (górnej granicy pierwszego przedziału skali podatkowej, o której mowa w art. 27 ust. 1 ustawy o PIT);
2. mój małżonek oraz dziecko (dzieci) nie uzyskują dochodów podlegających opodatkowaniu, które łączyłyby się z moimi dochodami dla celów wspólnego rozliczenia;
3. zamierzam opodatkować dochody w sposób określony w art. 6 ust. 2 ustawy o PIT, tj. łącznie z małżonkiem — w podwójnej wysokości podatku obliczonego od połowy łącznych dochodów małżonków.
§ 3
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse.
2. Oświadczenie niniejsze, stosownie do art. 31a ust. 5 ustawy o PIT, zachowuje moc w kolejnych latach podatkowych do czasu jego odwołania lub zmiany przez podatnika.
§ 4
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym dokumencie podałem(-am) zgodnie ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej skarbowej, w tym wynikającej z przepisów ustawy z dnia 10 września 1999 r. — Kodeks karny skarbowy, za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością skutkujące narażeniem podatku na uszczuplenie.
________, dnia ________ r.
....................................................
(czytelny podpis Pracownika)
________ ________