________, dnia ________ r.
Odwołujący się:
________
Adres: ________
PESEL: ________
Samorządowe Kolegium Odwoławcze / Komisja Odwoławcza
za pośrednictwem
Zarządu Dróg Miejskich
Adres: ________
Dotyczy: rozpatrzenia reklamacji w przedmiocie opłaty dodatkowej oznaczonej numerem ________.
ODWOŁANIE OD NIEUWZGLĘDNIENIA REKLAMACJI
W PRZEDMIOCIE OPŁATY DODATKOWEJ ZA POSTÓJ POJAZDU
W STREFIE PŁATNEGO PARKOWANIA
Działając w imieniu własnym, niniejszym składam odwołanie od stanowiska organu wyrażonego w odpowiedzi na reklamację dotyczącą wezwania nr ________ do uiszczenia opłaty dodatkowej za postój pojazdu w strefie płatnego parkowania, naliczonej na podstawie art. 13f ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 320, ze zm.), w wysokości ________ zł (słownie złotych: ________), i wnoszę o:
1) ponowne rozpatrzenie sprawy oraz uznanie złożonej przeze mnie reklamacji za zasadną;
2) anulowanie (umorzenie) naliczonej opłaty dodatkowej w całości.
§ 1. Stan faktyczny
Niniejsze postępowanie dotyczy pojazdu marki ________, o numerze rejestracyjnym ________, pozostawionego w strefie płatnego parkowania w miejscowości ________, w dniu ________ r.
W ocenie Odwołującego się naliczenie opłaty dodatkowej było bezpodstawne, a organ rozpatrujący reklamację w sposób nieprawidłowy odmówił jej uwzględnienia.
§ 2. Uzasadnienie odwołania
Wezwanie do uiszczenia opłaty dodatkowej za postój pojazdu w strefie płatnego parkowania powinno zostać uchylone, a opłata anulowana, z następujących powodów:
________
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim.
§ 3. Klauzula informacyjna i zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.
____________________
(własnoręczny podpis Odwołującego się)
Załączniki:
1) odpowiedź organu na reklamację dotyczącą wezwania do uiszczenia opłaty dodatkowej;
2) ________.