Istanza di Rilascio Contrassegno di Parcheggio per Disabili - Modulo Modello Word & PDF

Al Comune di ________

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RICHIESTA DI RILASCIO/RINNOVO/DUPLICATO DEL CONTRASSEGNO UNIFICATO DISABILI EUROPEO (CUDE)

(art. 381 D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495 - Regolamento di esecuzione e di attuazione del Codice della Strada; art. 188 D.Lgs. 30 aprile 1992, n. 285; D.P.R. 30 luglio 2012, n. 151)

Il/La sottoscritto/a

Cognome e nome: ________

Luogo di nascita: ________

Data di nascita: ________

Residenza (via, n. civico, CAP, Comune, Provincia):

________

Codice Fiscale: ________

Recapito telefonico: ________

Indirizzo e-mail / PEC: ________

Documento di identità n.: ________ rilasciato da ________ in data ________

CHIEDE

ai sensi dell'art. 381 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495 e dell'art. 188 del D.Lgs. 30 aprile 1992, n. 285, il rilascio del Contrassegno Unificato Disabili Europeo (CUDE) per la circolazione e la sosta dei veicoli a servizio delle persone con disabilità, con le seguenti modalità di intestazione:

□ in favore del/la sottoscritto/a, in quanto persona avente diritto;

□ in favore del/la sig./sig.ra ________, in qualità di ________ (tutore/curatore/amministratore di sostegno/genitore esercente la responsabilità genitoriale).

DICHIARA

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• di essere persona con effettiva capacità di deambulazione sensibilmente ridotta / non vedente, come da certificazione medica allegata;

• che la disabilità ha carattere ________ (permanente / temporaneo) e, in caso di carattere temporaneo, con validità sino al ________;

• di essere a conoscenza che il contrassegno è strettamente personale, non vincolato ad alcuno specifico veicolo, e ha validità di anni cinque ai sensi dell'art. 381, comma 3, del D.P.R. n. 495/1992;

• di impegnarsi a restituire il contrassegno all'Amministrazione comunale in caso di decesso del titolare, di cessazione delle condizioni che ne hanno determinato il rilascio o di scadenza del periodo di validità;

• che le precedenti dichiarazioni corrispondono al vero.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm.ii., che i dati personali raccolti, ivi compresi i dati relativi alla salute (categorie particolari ex art. 9 GDPR), saranno trattati, con strumenti cartacei e informatici, dal Titolare del trattamento ________, esclusivamente per le finalità connesse all'istruttoria ed all'evasione della presente richiesta e per i conseguenti adempimenti di legge, per il tempo strettamente necessario al perseguimento delle predette finalità. Il/La sottoscritto/a può esercitare i diritti di cui agli artt. 15-22 del GDPR rivolgendosi al Titolare del trattamento e proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

Luogo e data: ________, ________

Firma del richiedente

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Si allega alla presente:

□ copia di documento di identità in corso di validità del richiedente;

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□ n. 2 fotografie formato tessera (in caso di primo rilascio);

□ eventuale denuncia di smarrimento o furto / contrassegno deteriorato (in caso di duplicato);

□ copia del provvedimento di nomina (in caso di richiesta presentata da tutore, curatore o amministratore di sostegno);

□ ulteriore documentazione: ________