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Dichiarazione Liberatoria di Responsabilità per Minori - Modulo Modello Word & PDF

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Dichiarazione Liberatoria di Responsabilità per Minori - Modulo Modello Word & PDF
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Signor ________,

Indirizzo: ________

Dichiarazione liberatoria di responsabilità

La Signora ________, nata a ________, il ________, codice fiscale ________, residente presso ________ (d'ora in avanti "parte manlevante")

AUTORIZZA

il figlio ________ a partecipare il giorno ________ al seguente evento:

________

DICHIARA

di manlevare e chiunque li possa rappresentare o altro sia coinvolto nell'organizzazione dell'evento, da ogni e qualsivoglia responsabilità per ogni danno, perdita o lesione anche fatale, non dipendente dal loro operato, che mio figlio ________ possa patire in conseguenza diretta o indiretta della sua partecipazione all'evento, comprese le spese legali sopportate per pretesi danni, perdite o lesioni occorsi a terzi a causa della sua condotta o in occasione della sua partecipazione all'evento, ed incluso il trasferimento collegato alla partecipazione all'evento, quale che ne sia la causa e fatti salvi i limiti di legge.

SI IMPEGNA

SI IMPEGNA INOLTRE

a provvedere al rientro a casa del minore in caso di infortunio o malattia o quando, ad insindacabile giudizio del responsabile della manifestazione, mio figlio ________ al proseguimento dello stesso.

Dichiara, pertanto, di assumersi la piena ed esclusiva responsabilità sollevando il manlevato da ogni pretesa o richiesta relativa a quanto sopra dichiarato.

Numero telefono Madre, Sig.ra ________: ________

Numero telefono Padre, Sig. ________: ________


________, il ________



Il Manlevante

Firma

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