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Comune di ________
________
________
Richiesta contrassegno di circolazione e sosta per disabili
Il sottoscritto
________
luogo di nascita: ________
data di nascita: ________
residenza:
________
Codice Fiscale: ________
chiede
il rilascio del contrassegno per la circolazione e la sosta dei disabili per se stesso.
________, ________
Si allega:
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________
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