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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Autocertificazione del titolo di studio e delle abilitazioni professionali
(art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a ________, nato/a a ________ (________) il ________,
Codice Fiscale: ________,
cittadinanza: ________,
residente a ________ (________), in Via/Piazza ________, n. ________, C.A.P. ________,
documento di identità tipo ________, n. ________, rilasciato da ________ in data ________,
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le false attestazioni e le dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell'art. 75 del medesimo decreto, sotto la propria personale responsabilità
D I C H I A R A
Art. 1 – Titolo di studio
di essere in possesso del seguente titolo di studio: ________, conseguito in data ________, presso ________, con sede in ________, riportando la seguente votazione: ________.
Art. 2 – Abilitazioni professionali
di essere in possesso della seguente abilitazione professionale: ________, conseguita in data ________, presso ________;
di essere iscritto/a, ove previsto, al seguente Albo/Ordine professionale: ________, con il numero di iscrizione ________, a decorrere dal ________.
Art. 3 – Ulteriori dichiarazioni
di dichiarare, altresì, quanto segue:
________
Art. 4 – Finalità e validità
La presente dichiarazione viene resa per i seguenti usi consentiti dalla legge: ________, e produce gli effetti previsti dagli artt. 46 e seguenti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sostituendo a tutti gli effetti le relative certificazioni.
Art. 5 – Trattamento dei dati personali
La presente dichiarazione è esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
Luogo: ________
Data: ________
Il/La Dichiarante
________
(firma per esteso e leggibile)
Si allega fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del/della dichiarante, ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
I campi che compili vengono inseriti nel documento in tempo reale. Questo modello è solo una guida generale, non una consulenza legale.